Diễn đàn Bệnh viện Giao thông Vận tải Tháp Chàm

Nơi trao đổi, thảo luận cho các thành viên trong và ngoài bệnh viện


You are not connected. Please login or register

Khám thần kinh

Xem chủ đề cũ hơn Xem chủ đề mới hơn Go down  Thông điệp [Trang 1 trong tổng số 1 trang]

1 Khám thần kinh on Mon Aug 20, 2012 10:32 am

Bs Kinh Thi

avatar
Quản lý
Quản lý
Một số Thầy thuốc khám thần kinh còn yếu. Để cải thiện tình trạng này, mong các anh chị theo dõi các loạt bài được trích đăng lại từ mạng.

Khám dây thần kinh số V- PGS.TS.Nguyễn Văn Chương

[You must be registered and logged in to see this link.]


________A_________
santa Kinh Thi

2 Re: Khám thần kinh on Mon Aug 20, 2012 10:33 am

Bs Kinh Thi

avatar
Quản lý
Quản lý
Khám dây thần kinh số XI- PGS. TS.Nguyễn Văn Chương

[You must be registered and logged in to see this link.]


________A_________
santa Kinh Thi

3 Re: Khám thần kinh on Mon Aug 20, 2012 10:36 am

Bs Kinh Thi

avatar
Quản lý
Quản lý
Khám 12 đôi dây thần kinh sọ

Phần 1

[You must be registered and logged in to see this link.]


Phần 2

[You must be registered and logged in to see this link.]

Phần 3

[You must be registered and logged in to see this link.]


________A_________
santa Kinh Thi

4 Re: Khám thần kinh on Mon Aug 20, 2012 10:38 am

Bs Kinh Thi

avatar
Quản lý
Quản lý
Thăm khám vận động

[You must be registered and logged in to see this link.]


________A_________
santa Kinh Thi

5 Re: Khám thần kinh on Mon Aug 20, 2012 10:40 am

Bs Kinh Thi

avatar
Quản lý
Quản lý
Khám rối loạn phản xạ - TS Nguyễn Minh Hiền

[You must be registered and logged in to see this link.]


________A_________
santa Kinh Thi

6 Re: Khám thần kinh on Mon Aug 20, 2012 10:51 am

Bs Kinh Thi

avatar
Quản lý
Quản lý
Hội chứng màng não


[You must be registered and logged in to see this link.]


________A_________
santa Kinh Thi

7 Re: Khám thần kinh on Mon Aug 20, 2012 1:57 pm

Bs Kinh Thi

avatar
Quản lý
Quản lý
KHÁM THẦN KINH

Chức năng cao cấp của vỏ não

1. Định hướng về bản thân, không gian và thời gian.

2. Sự chú ý và sự tập trung.

3. Khí sắc và cảm xúc.

4. Sự đánh giá.

5. Trí nhớ: tức thì, gần và xa.

6. Ngôn ngữ và cách nói.

7. Mất nhận thức (agnosia).Vd: ngón tay,...

8. Mất dùng động tác (Apraxia).

Tư thế và dáng bộ

1. Bính thường.

2. Dáng đi thùy trán.

3. Dáng đi của liệt cứng.

4. Dáng đi thất điều (ataxic).

5. Parkinson

6. Bàn chân rơi.

7. Dấu Romberg.

Dây thần kinh sọ

A. Khứu giác (I) : xác định bằng ngửi mùi của bột găng tay, cà phê, thuốc lá.

B. Thị giác (II) :

1. Thị lực mỗi mắt.

2. Thị trường mỗi mắt.

3. Soi đáy mắt.

C. Vận nhãn :III, IV, VI.

1. Đồng tử :

a.Kích thước.

b. Hình dạng.

c. Phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng cảm

d. Phản xạ hội tụ nhản cầu.

2. Quan sát mắt :

a. Sụp mi.

b. Lồi mắt.

3. Vận nhãn :

a. Giới hạn vận nhãn :

- Quan sát để xác định các cơ bị ảnh hưởng.

- Nếu có song thị thì xác định bằng test kính đỏ.

b. Phối hợp vận nhãn (Conjugate movements)

c. Rung giật nhãn cầu

- Hướng sinh ra rung giật nhãn cầu.

- Đặc điểm : dọc, ngang, xoay.

- Hướng của chiều đánh nhanh.

D. Dây tam thoa (V)

1. Phản xạ :

- Giác mạc.

- Cằm giật (Jaw jerk)

2. Cảm giác : sờ nông, đau và nhiệt ở các vùng phân bố của V1, V2 và V3.

3.Vận động : há và ngậm miệng, đưa hàm ra trước và sang 2 bên.

E. Dây thần kinh mặt (VII) :

1. Nhắm mắt.

2. Cười.

3. Nhăn trán.

4. Vị giác (2/3 trước của lưỡi)

F. Dây thần kinh tiền đình ốc tai (VIII) :

1. Thính lực (điếc, giảm thính lực hay ù tai)

2. Nghiệm pháp Weber.

3. Nghiệm pháp Rinne (dẫn truyền khí / xương)

4. Nghiệm pháp nhiệt, nếu cần thiết.

G. Dây lưỡi-hầu (IX) và dây lang thang (X) :

1. Cảm giác sờ lên thành hầu sau.

2. Phản xạ Gag hoặc phản xạ nuốt.

3. Nâng khẩu cái (đều 2 bên hay lệch - dấu vén màng-)

H. Dây thần kinh phụ (XI) :

1. Xoay đầu.

2. Rút vai.

3. Teo cơ ức đòn chủm hoặc cơ thang.

I. Dây hạ thiệt :

1. Teo lưỡi hoặc rung giật thớ cơ.

2. Vận động lưỡi ra trước và sang 2 bên : nhanh ? lệch ?

HỆ VẬN ĐỘNG.

A. Teo cơ hoặc phì đại cơ (Nêu vị trí)

B. Rung giật thớ cơ (Nêu vị trí)

C. Vận động bất thường (Nêu đặc điểm, vị trí, các yếu tố thúc đẩy hoặc làm giảm bớt)

1. Run. (Tremor)

2. Rung giật (Myoclonus)

3. Loạn giữ tư thế (Asterixis)

4. Loạn trương lực (Dystonia)

5. Múa vờn (Athetosis)

6. Múa giật (Chorea)

7. Múa vung (Ballismus)

8. Giật cơ (Tics)

D. Trương lực cơ (cả tứ chi)

1. Bình thường.

2. Giảm trương lực.

3. Tăng trương lực kiểu trung ương (Spasticity)

4. Tăng trương lực kiểu ngoại tháp (kèm hoặc không kèm dấu bánh xe răng cưa)

5. Paratonia.

E. Sức cơ :

1. Sức cơ của từng nhóm cơ :

a. Bình thường hoặc yếu cơ nhẹ/ trung bình / nặng.

b. Thang 5 điểm :

0 = Không cử động.

1 = Cử động phần ngọn chi.

2 = Di chuyển được trên mặt phẳng ngang.

3 = Chỉ thắng được trọng lực.

4 = Thắng được trọng lực và sức đề kháng nhưng yếu

5 = Mạnh hoàn toàn.

2. Dạng yếu cơ :

a. Thần kinh ngoại biên đơn thuần.

b. Rễ thần kinh đơn thuần.

c. Lan tỏa, đối xứng và yếu gốc chi nhiều hơn.

d. Lan tỏa, đối xứng và yếu ngọn chi nhiều hơn.

e. Tháp (duỗi > gấp ở tay và gấp > duỗi ở chân)

F. Các cử động tinh vi :

1. Nhịp ngón tay, ngón chân (chú ý tần số và độ nhịp nhàng)

2. Các hoạt động thuộc về kỹ năng (vd : khâu nút áo)

G. Phối hợp động tác :

1. Ngón tay chỉ mũi.

2. Gót chỉ gối.

3. Các vận động thay đổi nhanh.

4. Hiện tượng dội (Rebound)

5. Đi nối gót.

HỆ CẢM GIÁC.



A. Cảm giác nguyên phát :

1. Sờ.

2. Đau (nông và sâu)

3. Nhiệt (nóng và lạnh)

4. Rung âm thoa.

5. Vị trí ngón.

B. Cảm giác vỏ não :

1. Định dạng đồ vật (Stereognosis)

2. Cảm nhận vẽ trên da (Graphesthesia)

3. Xác đinh vị trí kích thích.

4. Phân biệt 2 điểm.

C. Khoang cảm giác (nếu có)

D. Mất cảm giác kiểu phân ly (nếu có)



PHẢN XẠ.



A. Các phản xạ gân xương :

1. Phân độ :

0 = Mất hoàn toàn.

1 = Giảm.

2 = Bình thường.

3 = Tăng.

4 = Tăng kèm theo clonus.

2. Dây thần kinh chi phối phản xạ :

a. Phản xạ cằm (dây V)

b. Phản xạ nhị đầu (C5 - C6)

c. Phản xạ cánh tay quay (C5 - C6)

d. Phản xạ tam đầu (C7 - C8)

e. Phản xạ Hoffmann (C8 - T1)

f. Phản xạ bánh chè (L3 - L4)

g. Phản xạ gân hố kheo (L5 - S1)

h. Phản xạ gót (S1)

B. Các phản xạ nông :

1. Da bụng trên (T7 - 10)

2. Da bụng dưới (T11 - T12)

3. Da bìu (L1 - L2)

4. Lòng bàn chân (S1)

5. Cơ vòng hậu môn (S4 -S5)

C. Các phản xạ nguyên phát (dấu hiệu giải phóng thùy trán)

1. Phản xạ cầm nắm (bàn tay và bàn chân)

2. Phản xạ bú, nút, và gan bàn tay - cằm.

3. Phản xạ Galabellar.



HỆ THẦN KINH TỰ ĐỘNG

(Chú ý mức độ tổn thương, nếu có)

1. Đổ mồ hôi.

2. Thân nhiệt.

3. Tím tái hoặc xanh tái.

4. Thiểu dưỡng da và móng.

5. Thay đổi huyết áp theo tư thế.



HỆ MẠCH MÁU THẦN KINH.

1. Động mạch cánh tay và huyết áp 2 tay.

2. Mạch cảnh ở góc hàm.

3. Tiếng rù ở động mạch cảnh hoặc trên đòn.

4. Động mạch thái dương : sự đau, u cục.

SỌ


1. Kích thước, u cục, biến dạng và dị dạng.

2. Âm thổi ở sọ và ổ mắt

3. Sự đau khi gõ

XƯƠNG SỐNG

1. Biến dạng

2. Đau

3. Âm thổi

4. Dấu kích thích màng não (Kernig - Budzinski)

5. Sự kích thích rể thần kinh (Lasègue)


________A_________
santa Kinh Thi

8 Re: Khám thần kinh on Mon Aug 20, 2012 2:58 pm

Bs Kinh Thi

avatar
Quản lý
Quản lý

A.- MỤC TIÊU :
1. Kể được các Bệnh cảnh điển hình trên đường dẫn truyền thị giác .
2. Giải thích được đường đi của thần kinh điều khiển cử động đồng tử .

3. Kể tên các bất thường phản xạ đồng tử

4. Phân tích được ý nghĩa của nghiệm pháp đồng tử .

5. Kể các căn nguyên làm biến dạng đồng tử

6. Biết cách khám trước một Bệnh nhân song thị

7. Phân tách được ý nghĩa của nghiệm pháp nghiêng đầu


Võng mạc là sự phát triển ra trước, là một ăng ten của não bộ. Qua trung gian của đường dẩn truyền thị giác, mổi điểm trên võng mạc liên kết với một điểm tương ứng của vỏnão thị giác. Mặt khác, lớp màng bọc nhãn cầu và lớp màng bao thị thần kinh chẳng qua là sự nối dài của lớp màng não.


Tuần hoàn của võng mạc thuộc hệ thống tận cùng ( không nối kết với nhau) giống như của não bộ. Hệ thống thị giác như vậy có thể xem như là một bộ phận phụ thuộc không thể tách rời của não bộ.


Trên lâm sàng, có rất nhiều Bệnh của hệ thần kinh trung ương (TKTU) có biểu hiện Bệnh lý ở mắt. Sự kết hợp các dấu hiệu mắt và liên kết chúng với các dấu hiệu thần kinh khác có giá trị khu trú cho phép chúng ta trình bày, thường là đúng đắn, cái nơi chính xác có sang thương gây Bệnh và tiên đoán bản chất sang thương đó.


Đó là lý do tại sao khám mắt đem lại một lợi ích lớn lao trong sự nghiên cứu phần lớn Bệnh của hệ thần kinh trung ương. Điều đó chỉ thực sự đem lại khi việc khám được định hướng và được thực hiện bởi một sự hiểu biết sâu về giải phẫu và Bệnh học của hệ thần kinh trung ương.


Sự nghiên cứu những biểu hiện mắt liên quan đến Bệnh của hệ TKTU, để tiện lợi, được khái quát trên ba tiêu mục sau: triệu chứng học đường dẩn truyền thị giác, triệu chứng học đồng tử, và liệt vận nhãn.


BỊNH LÝ HỌC CỦA ĐƯỜNG DẨN TRUYỀN THỊ GIÁC


1- TRIỆU CHỨNG HỌC:
Bao gồm các biến đổi Bệnh lý trên thị trường của đường dẩn truyền thị giác (xem lại bài cách khám thị trường).


2- CÁC BỊNH CẢNH ĐIỂN HÌNH:
a- Tại thần kinh thị:
HỘI CHỨNG FOSTER- KENNEDY biểu hiện bằng dấu hiệu teo gai nguyên phát một bên với phù gai phía bên kia (do tăng áp lực sọ não). Có thể kể những nhuyên nhân sau đây: bứơu hoặc áp-xe mặt trước của thùy não trán, bứơu màng não của rảnh khứơu, cánh bé xương bướm hay sàn hố sọ giửa, bứơu sọ hầu, hiếm hơn trong Bệnh não nước nội kết hợp với bứơu của hố sọ sau.


VIÊM THẦN KINH THỊ HẬU CẦU nguyên nhân thường nhất do viêm nhiểm từ các xoang lân cận (xoang sàng sau và xoang bướm).


TỔN THƯƠNG GIÁN TIẾP THẦN KINH THỊ sau một chấn thương ở vùng quanh hốc mắt (vùng trán hay thái dương). Vị trí tổn thương thường được cho là xảy ra ở kinh thị giác vì nơi đây thị thần kinh dính chắc vào xương qua trung gian màng cứng.


b- Tại giao thoa thị (H1&2)


[You must be registered and logged in to see this link.]H1. Giãi phẫu học vùng giao thoa thị


[You must be registered and logged in to see this link.]H2. Vị trí tổn thương vùng giao thoa thị và khuyết thị trường tương ứng


Bên trên và phía trước (H3)
MẠCH LỰU CUNG WILLIS


[You must be registered and logged in to see this link.]H3. Hình minh hoạ tổn thương giao thoa thị từ phía trước và kiểu mất thị trường tương ứng


Bên trên và phía sau
(1) NÃO NƯỚC NỘI có thể bẩm sinh do khiếm khuyết phát triển ( teo cống Sylvius, hẹp lổ Magendie và Luschka) hay chấn thương lúc sinh (xuất huyết mảng não); hoặc thụ dắc : nghẽn tắc cơ học lưu thông thủy dịch do bứơu, áp-xe hay ký sinh trùng.


(2) BỨƠU SỌ HẦU đây là bứơu có nguồn gốc di tich phôi thai (tồn tại túi Rathke).
Độ tuổi xuất hiện từ 10-25 tuổi; bứơu thường có vị trí phía trên yên, hiếm khi ở trong yên; dấu chứng thường gặp như phù gai, hẹp thị trường thường không đều do bứơu đè vào giao thoa thị hay dải thị
Nếu bứơu đè vào tuyến yên sẽ gây hội chứng thiểu năng tuyến yên, nếu đè vào vùng dưới đồi sẽ gây hội chứng đa niệu nhạt.


Bên dưới và phía trước
VIÊM MÀNG NÃO ,
VIÊM MÀNG NHỆN,
BỨƠU TUYẾN YÊN.


Bên dưới và phía sau
BỨƠU TUYẾN YÊN về mặt giải phẫu Bệnh có 2 loại: bứơu lành tuyến kỵ màu ( gây hội chứng phì đại) và bứơu lành tuyến ái màu (gây hội chứng thiểu năng tuyến yên).
Độ xuất hiện các dấu chứng như sau: biến đổi
Bệnh lý thị trường (90%),
soi mòn hố yên (80%) ,
rối loạn chức năng não thùy (60%)
liệt vận nhãn (10%),
phù gai hiếm gặp.


Bên cạnh
MẠCH LỰU hay XƠ CỨNG ĐỘNG MẠCH CẢNH,
BỨƠU MÀNG NÃO


c- Sau giao thoa thị:
phần lớn do Bệnh mạch máu não và u bứơu.
– Từ dải thị tới thể gối bên: nguyên nhân thường gặp như chấn thương , bứơu, áp-xe, dị dạng mạch máu, các Bệnh thoái biến bao myelin.


- Bó gối cựa: đoạn tương quan với thùy nào thái dương trước và giửa, tổn thương thường do bứơu; đoạn tương quan thùy thái dương sau và thùy đính tổn thương thường do bứơu và dị dạng mạch máu; đoạn tương quan với thùy chẩm 80% do sang thương mạch máu, đặc biệt ở người trên 30 tuổi.


Bài đọc thêm về bướu tuyến yên:


Khuyết thị trường trong u tuyến yên: là dấu chứng thường gặp của UTY , gặp ở u tuyến ngoài u (macroadenoma) (H4)


[You must be registered and logged in to see this link.]H4. Vị trí của giao thoa thị so với tuyến yên. Khi u tuyến yên ảnh hưởng đến thị trường có nghĩa u đã phát triển ra ngoài hố yên 1cm


U tuyến yên (UTY)
chiếm 12-15% u nội sọ có biểu hiện lâm sàng. Khảo nghiệm tử thi cho thấy có trên 20% có UTY không triêu chứng và hầu hết đều có mức độ tăng sản dạng tuyến (adenomatous hyperplasia)


Khuyết thị trường trong UTY điển hình là hình thái bán manh 2 bên thái dương tiến triển từ trên lan xuống hoặc ám điểm liên kết.(H5&6)


[You must be registered and logged in to see this link.]H5. Khuyết thị trường với hình thái bán manh 2 bên thái dương tiền trỉên từ trên lan xuống dưới





[You must be registered and logged in to see this link.]H6. ám điểm liên kết


Khuyết thị trường dạng trên có thể gặp trong các tình huống sau:
- Gai thị nghiêng
- Viêm võng mạc sắc tố phần mũi
- Ám điểm hoàng điểm –điểm mù 2 bên
- Phù gai với điểm mù phát triển rộng
- Thừa da mí góc trên ngoài


Các triệu chứng tùy thuộc mức độ phát triển u:
- Hội chứng thành bên xoang hang khi u phát triển ra 2 bên gây vói liệt TK 3,4,5,6 và sợi giao cảm
- Não úng thủy khi u phát triển lên trên với các triệu chứng như rung giật nhãn cầu, bất thường trong nhìn phối hợp dọc, phân ly phản xạ nhìn gần và ánh sáng trực tiếp, phù gai.



Phân loại UTY theo chức năng nội tiết của Landolt:
u có hoạt tính kích thích tố và u không có hoạt tính kích thích tố.
U tiết KTT tăng trưởng (growth H.) gọi là somatotropic adenoma gây Bệnh cảnh phì đại đầu chi (acromegaly).
U tiết KTT prolactin gọi là prolactinoma gây Bệnh cảnh tắt kinh (amenorrhea) và tiết sửa (galactorrhea).
U tiết KTT adrenocorticotropin gọi là corticotropic adenoma gây Bệnh cảnh Cushing.
U tiết KTT thyrotropin gọi là thyrotropic adenoma.
U tiết đa KTT gọi là plurihormonal adenoma.
Wilson phân tích 1000 ca UTY cho thấy có 226 u không hoạt tính KTT (khoáng 1/3) và 774 u có hoạt tính KTT (khoảng 2/3) được phân bố như sau: prolactinoma 410 ca, somatotropic adenoma 175 ca, corticotropic adenoma 167 ca và thyrotropic adenoma 2 ca.


Prolactinoma là UTY thường gặp nhất, nữ gặp nhiều hơn nam, phần lớn là microadenoma (u trong yên) . Triệu chứng biểu hiện ở nữ bao gồm mất kinh và tiết sửa.
Triệu chứng ở nam gồm giảm tham muốn tính dục, bất lực, phì đại vú (gynecomastia), tiết sử và thiểu năng não thùy.


[You must be registered and logged in to see this link.]H7. U tuyến yên trên CT scan



Ngày nay nhờ các công cụ chẩn đoán hình ảnh, có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, để hạn chế sai lầm trong chẩn đoán sau đây là một vài gợi ý chung: đối với BN mất thị lực một mắt phải cho thường quy chụp X quang không sử soạn sọ nghiêng và lổ thị, nếu không bới hoặc có bới nhưng có hội chứng giao thoa thị thì cho làm thêm CT scan có cản quang (H7) hay MRI


Đột quỵ tuyến yên (pituitary apolexy) là tình trạng thay đổi đột ngột thể tích u tuyến não thùy do xuất huyết, ứ phù, hay hoại tử trong u. Triệu chứng cấp tính như sau: nhức đầu dữ dội vùng trán hay hậu cầu, thị lực sụt giảm, liệt vận nhãn, đau và tê vùng mặt, chảy máu cam hay chảy mủi dịch não tủy. Điều trị Bệnh cảnh này gồm cortico therapy liều cao (dexa 6-12mg/mỗi 6 giờ) và giải áp qua đường xuyên xoang bướm

Điều trị UTY
Có 7 tiến bộ chính đã cách mạng hóa điều trị là: phẫu thuật u xuyên xoang bướm, chẩn đoán hình ảnh CT và MRI, radioimmunoassay techniques, phân lập và tổng hợp KTT vùng dưới đồi, thuốc dược lý thần kinh đường uống Bromoergocristine như phương cách cắt u nội khoa (madical adenectomy), kỹ thuật hóa mô miển dịch học và công nghệ phân tử.


Nội khoa với bromoergocristine uống: công thức hóa học của chất này là 2-bromo--ergocristine, phát hiện từ đầu thập kỷ 1970. Tác dụng dược học bao gồm ức chế chức năng hổ trợ tuyến sinh dục (gonadotropic function), giảm tiết prolactin, và giảm kích thước mô u .


Thuốc có hiệu quả phần lớn cho UTY trong yên , giảm thể tích u trong vòng 3 tháng với liều 5mg/ngày. Thuốc ít hiệu quả với u lan ngoài hố yên.


Biến chứng điều trị bằng thuốc: hoại tử dạng nang, u tái phát, chảy mũi dịch não tũy và sa giao thoa thị.


Còn nhiều câu hỏi chưa có lời đáp về thuốc này: thuốc này có thật sự tốt hơn là phẫu thuật xuyên xoang bướm, khi nào thì ngưng thuốc, kêt quả điều trị ra sao với những u không tiết prolactin, có nên dùng thuốc trước để cắt u dễ hơn.


Ngoại khoa với phẫu thuật xuyên xoang bướm:
thị lực phục hồi sau phẫu thuật tùy thuộc thời gian thị lực bị ảnh hưởng và mức độ teo gai trước mổ. Để thị lực cải thiện tối đa phải đợi nhiều tháng sau mổ. Thị lực có thể xấu đi sau mổ do tụ máu trong yên, phù nề tổ chức u còn sót, chấn thươgn phẫu thuật.


Giảm thị lực tái phát có thể do u tái phát trở lại, dính màng nhện liên kết với hội chứng hố yên bị trống (empty seller syndrome), hoại tử muộn do xạ.


Biến chứng phẫu thuật có thể gặp như thiểu năng tuyến yên, úng não thũy thứ phát do chảy máu dịch não tũy dưới màng nhện, thiếu máu võ não, rò dịch não tũy và viêm màng não, đa niệu nhạt tạm thời, tử vong do chảy máu trong hay sau mổ.


BỊNH LÝ HỌC ĐỒNG TỬ 1- NHẮC LẠI GIẢI PHẨU SINH LÝ:


a-Thần kinh điều khiển cử động đồng tử: gồm có đường giao cảm và đối giao cảm:
ĐƯỜNG GIAO CẢM
trung khu giao cảm nằm trong vùng dưới đồi , trụ giác của sợi tiền hạch đi xuống thân não , tủy sống tới trung khu mi tủy Budge ( cột tế bào nằm trong khoảng đốt sống cổ 8- ngực 1) .


Trụ giác của tế bào tiền hạch thứ hai rời tủy sống , theo rể trước vào chuổi hạch trước sống, ngang qua hạch cổ dưới rồi hạch cổ giửa và tận cùng tại hạch cổ trên.


Trụ giác của sợi hậu hạch, không bao myeline, rời hạch cổ trên theo động mạch cảnh, tạo đám rối quanh động cảnh, rồi bắt cầu qua hạch tam thoa theo thần kinh mắt vào hốc mắt .


Thần kinh giao cảm cung cấp: sợi làm dản đồng tử, sợi vận mạch hốc mắt , màng bồ đào, sợi cho cơ trơn Muller, và sợi bài tiết cho tuyến lệ.


ĐƯỜNG ĐỐI GIAO CẢM
thân tế bào sợi tiền hạch nằm ở nhân Edinger- Wesphal (EW), trụ giác theo dây thần kinh 3 vào hạch mi và chấm dứt ở đây. Sợi hậu hạch theo thần kinh mi ngắn sau vào nhãn cầu.


b- Các phản xạ đồng tử: có 3 loại phản xạ chính :
(1) PHẢN XẠ TRỰC TIẾP
có 2 cung phản xạ khác nhau tuỳ nguồn sáng kích thích mạnh (H8) hay yếu (H9) .
Nếu nguồn sáng mạnh, cung phản xạ như sau: luồng thần kinh theo trụ giác tế bào hạch chấm dứt ở nhân tiền lưới trong cuống não (thay vì ở thể gối bên), trụ giác tế bào thứ hai nối nhân tiền lưới với nhân Edinger- Wesphal, trụ giác tế bào thứ ba ( thân nằm ở nhân EW ) mượn đường dây thần kinh 3 để tới cơ vòng đồng tử gây thu đồng tử.


Nếu nguồn sáng yếu, luồng thần kinh theo trụ giác tế bào hạch chấm dứt ở nhân tiền lưới cùng bên và đối bên, rồi trụ giác của tế bào thứ hai từ nhân tiền lưới hai bên giao chéo nhau phía trước cống Sylvius và đi xuống thân não , tủy sống tới trung khu mi tủy Budge, từ đây nó theo đường giao cảm đến mắt gây dản đồng tử.

[You must be registered and logged in to see this link.]H8. Cung phản xạ ánh sáng trực tiếp, nguồn sáng mạnh



[You must be registered and logged in to see this link.]H9. Cung phản xạ ánh sáng trực tiếp , nguồn sáng yếu


(2) PHẢN XẠ ĐỒNG CẢM
cung phản xạ giống như phản xạ trực tiếp nhưng xảy ra đối bên nhờ sợi thần kinh trung gian nối kết nhân tiền lưới bên này với bên đối diện. Vì vậy tùy nguồn sáng mạnh yếu kích thích ở mắt bên này mà mắt bên kia cũng sẽ thu hay dản đồng tử.


(3) PHẢN XẠ NHÌN GẦN gồm bộ ba không tách rời nhau: thu đồng tử, hai nhãn cầu quy tụ ( tụ cầu), tăng bề dầy trước sau của thủy tinh thể.


Cung phản xạ như sau: vật ảnh vào võng mạc tạo luồng thần kinh theo trụ giác tế bào hạch đến thể gối bên, tiếp tục mượn đường dẩn truyền thị giác để đến vỏ não chẩm; từ đây một tế bào khác dẩn xung đi xuống thân não vào củ não trên, rồi nhân E-W cùng bên để rồi mượn đường dây thần kinh 3 đến cơ vòng đồng tử gây co đồng tử, đến cơ mi thể gây tăng hôi tụ thủy tinh thể và dến cơ trực trong gây tụ cầu.


Tại củ não trên, luồng thần kinh còn theo những sợi thần kinh trung gian dể vào nhân E-W bên phía đối diện và cũng tạo những tác động tương tự ở mắt bên kia. Vì phản xạ nhìn gần còn có sự tham gia của ý thức, nên vỏ não trán (vùng Cool tác động trên cung phản xạ này qua hai sợi thần kinh liên kết : một nối vỏ não chẩm với vỏ não trán và một nối vỏ não trán xuống củ não trên đi theo bó tháp.(H10)


[You must be registered and logged in to see this link.]H10. Cung phản xạ nhìn gần với 3 thành phần tham dự đồng thời: tăng độ hội tụ,tụ cầu , và co đồng tử


2-BIẾN ĐỔI BỊNH LÝ CỦA PHẢN XẠ ĐỒNG TỬ
Có thể gặp các loại bất thường phản xạ đồng tử (ĐT) sau đây:
(1) ĐT ARGYLL-ROBERTSON
có đặc điểm là đồng tử không co lại với nguồn ánh sáng mạnh trực tiếp nhưng vẩn co lại trong phản xạ nhìn gần. Nếu hiện tượng này xảy ra ở cả hai mắt , và kết hợp với đồng tử méo mó lệch tâm, dản kém với thuốc dản thì gọi là dấu hiệu Argyll-Roberson thường gặp trong Bệnh giang mai thần kinh .


Nếu đồng tử Argyll-Roberson bất toàn (chỉ có ở một bên), hiếm gặp, có thể gây ra bởi những Bệnh của hệ thần kinh trung ương khác như viêm não, ngộ độc rựơu kinh niên, đái đường, Bệnh xơ cứng rải rác, bứơu trung não…


(2) ĐT ADIE (còn gọi ĐT cứng) có đặc điểm là vận tốc co dồng tử của phản xạ trực tiếp hay nhìn gần xuất hiện rất chậm cũng như rất chậm trở về kích thước ban đầu. Một dung dịch pilocarpine nồng độ thấp (0,1%) gây co dồng tử trong khi đồng tử bình thường thì không . Ngoài ra nó còn chậm dản trong tối nhưng dản tức thời với thuốc dản. ĐT Adie là hậu quả của tổn thương hạch mi.


(3) ĐT MARCUS-GUNN có đặc điểm là ở ĐT đó phản xạ trực tiếp mất (hoặc yếu) nhưng phản xạ đồng cảm của nó vẩn bình thường. Hiện tượng này gặp trong những trường hợp có tồn thương nặng ở thần kinh thị.

(4) ĐT ARGYLL-ROBERSON NGƯỢC
trong đó dồng tử vẩn co với ánh sáng trực tiếp nhưng không co khi nhìn gần. Hiện tượng này gặp trong Bệnh bạch hầu, Bệnh Parkinson hậu viêm não.


(5) ĐT LIỆT TOÀN BỘ đồng tử không phản ứng vối phản xạ nhìn gần và trực tiếp. Nguyên nhân có thể do tổn thương nhân E_W, liệt dây thần kinh 3, giang mai thần kinh (mới đầu là đồng tử A_R, sau đó mất cả phản xạ nhìn gần)

3- BIẾN ĐỔI BỊNH LÝ HÌNH DẠNG ĐỒNG TỬ
a- Co đồng tử hai bên:
đồng tử hai bên co nhỏ như đầu kim gợi ý một Bệnh giang mai thần kinh, cần thiết làm các xét nghiệm để xác định hoặc loại trừ. Nếu xuất hiện sau chấn thương sọ não , coi chừng xuất huyết xảy ra ở não thất.

b- Dản đồng tử hai bên:
đây là triệu chứng thường gặp, không có giá trị nhiếu về mặt triệu chứng học. Hiện tượng này gặp trong xuất huyết màng não, chấn thương sọ não nặng, ngộ độc atropine, belladone, botulisme, nấm, rựơu methalique.

c- Bất đồng kích thước đồng tử:
một bên dản và một bên co.
- Nghiệm pháp đồng tử:
Đứng trước hiện tượng kích thước đồng tử bất đồng câu hỏi đặt ra là

(1) bên dản đồng tử có thể do liệt đối giao cảm, kích thích giao cảm , hoặc bình thường
(2) bên co đồng tử
có thể do liệt giao cảm, co quắp cơ vòng, hoặc bình thường. Nghiệm pháp thuốc nhỏ giúp trả lời câu hỏi trên.


Nghiệm pháp gồm 2 loại thuốc nhỏ : atropin 1% và cocain 5%, cocain nhỏ trước, atropin nhỏ sau.


Cách thực hiện như sau:
(1) bên dản đồng tử : nhỏ 1 giọt cocain, đợi vài phút có 3 tình huống xảy ra
(a) kích thứơc đồng tử như củ gợi ý nguyên nhân cường giao cảm. Để khẳng định chẩn đoán này, nhỏ 1 giọt atropin, đồng tử sẽ dản to ra.
(b) đồng tử dản tối đa đó là liệt đối giao cảm.
(c) đồng tử dản một ít, phản xạ trực tiếp vẩn còn, đó là tình trạng bình thường.


(2) bên co đồng tử , sau khi nhỏ cocain, có 2 tình huống
(a) đồng tử dản một ít, đó là tình trạng bình thường
(b) đồng tử có kích thước như củ, có thể đó là do liệt giao cảm hay co quắp cơ vòng.
Để phân biệt , nhỏ một giọt atropin, nếu đồng tử dản yếu là do liệt giao cảm, còn dản mạnh do co quắp cơ vòng.


– Chẩn đoán căn nguyên:
HỘI CHỨNG NHẢN KHOA :


(1) LIỆT MÙ ĐỒNG TỬ gây dản đồng tử, thường gập trong các Bệnh sau đây: tắc động mạch trung tâm võng mạc, bong võng mạc, xuất huyết võng mạc sau chấn thương, Bệnh glaucome.


(2) LIỆT VẬN NHẢN TRONG do tổn thương ở nhân Edinger-Wesphal.


(3) GIANG MAI THẦN KINH với dấu hiệu Argyll-Roberson.


(4) HỘI CHỨNG CLAUDE BERNARD-HORNER với bộ tam dấu chứng đặc thù: hỏm mắt, co đồng tử, hẹp khe mí (do liệt cơ Muller). Ngoài ra còn có các dấu hiệu phụ như khô mắt nửa bên, dản mạch, giảm tiết nước mắt, và đôi khi có rối loạn dinh dưởng ở mống (loạn sắc mống).


Hội chứng này xuất hiện khi có bất cứ thương tổn nào xảy ra trên đường giao cảm :
(a) tổn thương ở vùng dưới đồi thường kết hợp với những dấu chứng đặc trưng của vùng này như sốt cao, đa niệu nhạt, ngủ nhiều


(b) tổn thương ở thân nảo và bầu tủy: gặp trong vài hội chứng như
# HC BABINSKI-NAGEOTTE gồm hội chứng C.B-H phối hợp với yếu và tê nửa bên đối diện, thất điều thân tiểu não, rung giật nhãn cầu


# HỘI CHỨNG WALLENBERG (do thuyên tắc động mạch tiểu não sau dưới) gồm hc C.B-H kết hợp với tê nửa mặt, mất cảm giác giác mạc, liệt dây nói và lưởi gà cùng bên sang thương, thất điều thân tiểu não, tê nửa người đối diện.


(c) tổn thương ở tủy sống gặp trong một số Bệnh như Bệnh rổng tủy, Bệnh lao cột sống, bứơu , chấn thương .


(d) tổn thương vùng trung thất gặp trong các trường hợp như gảy xương sườn 1, lao đỉnh phổi, K đỉnh phổi (d) tồn thương vùng cổ như chấn thương, bứơu cổ, mạch lượu động mạch cảnh, K thực quản.


# HC THẦN KINH đáng kể nhất là :
(a) chấn thương sọ nảo: ngay sau chấn thương nếu khám thấy đồng tử dản một bên, phản xạ yếu hay mất hẳn thì có tiên lượng xấu (có 50% dẩn đến tử vong).


Nếu sau đó đồng tử có phản xạ trở lại, đó là dấu hiệu của dự hâu tốt. Ngược lại, đồng tử bên kia cũng dản theo, tổng trạng giảm nhanh, có khả năng bị xuất huyết ngoài màng cứng hay dưới màng cứng chèn ép dần trục não làm liệt thần kinh 3 đối diện.


Nếu Bệnh nhân sau chấn thương có khoảng tỉnh rồi mê lại kết hợp với đồng từ dản phản xạ ánh sáng âm tính, cần nghĩ đến máu tụ ngoài màng cứng và bên dản đồng tử là bên được chọn để mổ.


(b) tăng áp lực sọ nảo: mọi dấu hiệu tăng áp lực sọ não ở trẻ con cần nghĩ đến bứơu vùng hố sọ sau, tuy nhiên chẩn đoán khó , cần phân biệt với hội chứng giả u như úng não nước, viêm màng nhện, đị dạng mạch máu não.


Ở người trẻ nếu có kèm hội chứng màng não và liệt thầnkinh 3 cần nghĩ đến vở mạch lựu ở cung động mạch Willis.


(c) giang mai thần kinh: với viêm màng não xảy ra ở màng não vùng đáy sọ phía trước, đặc biệt chọn lọc trong vùng phía sau giao thoa thị, khoảng liên cuống não nơi các dây thần kinh 3 rời cuống não; thương tổn mạch máu dẩn đến tắc mạch; và u tân tạo giang mai thường xuất hiện ở đáy não.


# HC NỘI KHOA gặp trong một số Bệnh như đái đường, Basedow, ngộ độc …



BỊNH LÝ HỌC HỆ THỐNG VẬN NHẢN


A- NHẮC LẠI GIẢI PHẨU SINH LÝ
Hệ thống vận nhãn có thể chia làm ba thành phần :


(1) HỆ THỐNG THỰC HIỆN gồm có nhân, thần kinh, và cơ vận nhãn .
(2) HỆ THỐNG ĐIỀU KHIỂN
có ba trung khu tham gia:
(a) hệ tiền đình với ba ống bán khuyên điều khiển phản ứng phản xạ ( điều chỉnh góc xoay nhãn cầu theo hướng ngược lại để bù trừ tư thế đầu).


Ống bán khuyên ngoài nằm theo mặt phẳng ngang điều chỉnh phản xạ ngang bù trừ tư thế xoay mặt ( e.g. xoay mặt qua trái thì mắt đưa qua phải);


Ống bán khuyên dọc trước nằm theo mặt phẳng trán điều chỉnh phản xạ xoay bù trừ tư thế nghiêng đầu ( e.g. nghiêng đầu qua phải thì mắt xoay qua trái);


Ống bán khuyên dọc sau nằm theo mặt phẳng trước sau điều chỉnh phản xạ đưa mắt lên xuống bù trừ tư thế cúi ngửa đầu (e.g cúi đầu xuống thì mắt đưa lên trên). (H11)


[You must be registered and logged in to see this link.]

Hình 11a. Trung khu điều khiển trên nhân thuộc hệ tiền đìnhcác ống bán khuyên của hệ tiền đình


[You must be registered and logged in to see this link.]Hình 11b. Trung khu điều khiển trên nhân thuộc hệ tiền đình – ống bán khuyên và nhân 8 trong sàn não thất 4


(b) thùy chẩm vùng 18, 19 điều khiển đáp ứng tự động , chẳng hạn như phản xạ rỏi theo một vật di động. (H12)



________A_________
santa Kinh Thi

9 Re: Khám thần kinh on Mon Aug 20, 2012 3:13 pm

Bs Kinh Thi

avatar
Quản lý
Quản lý
[You must be registered and logged in to see this link.]H12. Hình minh hoạ vùng não 18,19 ,nhìn từ mặt trong, thuộc thùy chẩm điều khiển vận nhãn không tự ý trên nhân


(c) thùy trán vùng 8 điều khiển sự vận nhãn tự ý, như khi chủ thể muốn nhìn từ một vật này sang vật khác.(H13)

[You must be registered and logged in to see this link.]H13. Hình minh hoạ vùng não trán 8 điều khiển vận nhãn tự ý trên nhân


(3) HỆ THỐNG LIÊN KẾT
gồm bó dọc sau liên kết các nhân 3,4,6 và các sợi thần kinh trung gian nối các trung khu điều khiển với các nhân. (H14)


[You must be registered and logged in to see this link.]

H14. Hình minh hoạ bó dọc sau liên kết các nhân 3,4,6 và các sợi thần kinh trung gian nối các trung khu điều khiển với các nhân nằm ở sàn não thất thứ tư


B- TRIỆU CHỨNG HỌC LIỆT VẬN NHẢN
1- LIỆT HỆ THỰC HIỆN:
Sang thương khu trú ở nhân, rể, và thân thần kinh
Ba dấu chứng thường gặp đó là song thị, lé và tư thế đầu bất thường. Dựa vào ba dấu chứng này , có thể chẩn đoán được dây thần kinh bị liệt .

* TƯ THẾ ĐẦU BẤT THƯỜNG:
đó là phản ứng chủ động của cơ thể nhằm hạn chế độ song thị do liệt vận nhãn gây ra. Muốn giảm song thị thì phải tránh hướng nhìn về phía hoạt trường cơ liệt. Mổi tư thế đầu dẩn đến chuyển động vận nhãn theo hướng ngược lại (phản ứng phản xạ của hệ tiền đình).


Như vậy muốn giảm song thị thì Bệnh nhân thường có tư thế đầu hướng về phía hoạt trường cơ liệt. Thí dụ
(1) liệt trực ngoài mắt phải, Bệnh nhân sẽ xoay mặt về phía phải.
(2) liệt chéo trên mắt trái, Bệnh nhân có tư thế đầu như sau: cúi đầu, xoay mặt qua phải, và nghiêng đầu qua trái ( của Bệnh nhân). Do đó quan sát tư thế đầu Bệnh nhân, có thể sơ bộ biết được liệt cơ ngang hay cơ dọc. Nếu Bệnh nhân chỉ có tư thế xoay mặt là liệt cơ ngang, còn kết hợp với tư thế nghiêng đầu hay cúi ngửa đầu là liệt cơ dọc.


* SONG THỊ: phản ánh ảnh của vật không rơi đúng trên hoàng điểm của cả hai mắt, hậu quả của yếu liệt một hay nhiều cơ ngoại nhãn.
Có hai loại song thị (ST) :
ST ngang ( liệt cơ ngang: trực trong hoặc trực ngoài) và
ST dọc (liệt cơ dọc: trực trên, trực dưới, chéo trên, và chéo dưới).


Có nhiều nghiệm pháp dựa trên song thị để chẩn đoán cơ liệt, ở đây giói thiệu một phương pháp đơn giản, dể thực hiện , dụng cụ chỉ gồm đèn soi đáy mắt và kính xanh đỏ. Cho Bệnh nhân đeo kính xanh ở mắt này và kính đỏ ở mắt kia, bảo nhìn vào chùm khe sáng của đèn soi đáy mắt để cách mắt khoảng 30cm.


Có hai tình huống xãy ra:
(1) Bệnh nhân thấy hai khe sáng xanh đỏ tách rời nhau cùng nằm trên mặt phẳng ngang: đó là song thị ngang.


(a) Nếu hai khe sáng xanh đỏ ở cùng bên với kính đeo mắt ( e.g. khe sáng đỏ ở cùng bên với mắt phải đeo kính đỏ , tương tự với khe sáng xanh) , ta gọi là song thị đồng danh phản ánh liệt cơ trực ngoài. Để biết liệt trực ngoài mắt nào, tiếp tục đưa nguồn sáng qua phải rồi qua trái. Nếu liệt trực ngoài mắt phải , khoảng cách khe sáng xanh đỏ sẽ gia tăng khi nguồn sáng đưa về bên phải và ngược lại cho trực ngoài mắt trái.


(b) Nếu hai khe sáng xanh đỏ ở nghịch bên với kính đeo mắt, ta gọi là song thị chéo phản ánh liệt cơ trực trong. Muốn biết liệt trực trong mắt nào , tiếp tục đưa nguồn sáng lần lượt qua phải qua trái.
Nếu liệt trực trong mắt phải, khoảng cách khe sáng xanh đỏ sẽ gia tăng khi nguồn sáng đưa về bên trái và ngược lại cho trực trong mắt bên trái.


(2) Bệnh nhân thấy hai khe sáng xanh đỏ tách rời nhau không cùng nằm trên mặt phẳng ngang: đó là song thị dọc.


Để biết liệt cơ dọc mắt nào , lần lượt đưa nguồn sáng về hướng hoạt trường của từng cặp cơ dồng hành, hỏi xem hướng nào khoảng cách hai khe sáng tách rời nhau xa nhất, hướng đó chính là hướng liệt của một trong hai cơ đồng hành.


Nếu hướng đó ở phía trên thì ta hỏi khe sáng màu gì ở trên là liệt cơ ở mắt mang kiếng màu đó, còn nếu hướng đó ở dưới thì hỏi khe sáng màu nào ở dưới là liệt cơ ở mắt mang kiếng màu đó.


Thí dụ 1 : một Bệnh nhân có mắt phải đeo kính đỏ, mắt trái đeo kính xanh thấy hai khe sáng tách rời nhau xa nhất ở phía trên và bên phải (của Bệnh nhân), vậy là liệt một trong hai cơ trực trên mắt phải và chéo dưới mắt trái. Nếu Bệnh nhân trả lời rằng khe sáng đỏ ở trên , ta chẩn đoán là liệt trực trên mắt phải.


Thí dụ 2 : một Bệnh nhân được cho đeo kính xanh mắt phải và kính đỏ mắt trái, thấy hai khe sáng tách rời nhau xa nhất ở vị trí phía dưới và bên trái (của Bệnh nhân), vậy là liệt một trong hai cơ trực dưới mắt trái và chéo trên mắt phải. Nếu Bệnh nhân trả lời rằng khe sáng xanh ở phía dưới, ta chẩn đoán là liệt cơ chéo trên mắt phải.


* LÉ là biểu hiện của hai mắt nhìn thẳng không thẳng hàng. Tùy theo mức độ liệt nặng nhẹ mà góc lé biểu hiện nhiều hay ít, đôi khi rất khó thấy (phải làm nghiệm pháp che mắt mới phát hiện được).


Trước một trường hợp lé bao giờ cũng phải chẩn đoán phân biệt với lác cơ năng. Trong lé cơ năng, góc lé nguyên phát và thứ phát luôn bằng nhau và góc lé không thay đổi trong mọi hướng nhìn.


Đối với góc lé lớn, ta chẩn đoán dể dàng cơ liệt qua việc khám vận nhãn kết hợp với nghiệm pháp che mắt. Đối với góc lé nhỏ, để chẩn đoán cơ liệt đôi khi phải dùng nghiệm pháp nghiêng đầu (còn gọi nghiệm pháp Bielchowsky).


Nghiệm pháp này dựa trên nguyên tắc sau đây: khi nghiêng đầu, nhãn cầu sẽ xoay một góc theo hướng ngược lại để bù trừ, mổi mắt có hai cơ tham gia. Hai cơ này vừa phối vận trong động tác xoay, vừa đối vận trong việc giử cân bằng hai mắt ở tư thế không lệch trên hoặc xuống dưới. Khi một trong hai cơ bị liệt , sự mất cân bằng xảy ra và mắt sẽ bị lệch ( lé đứng) lên trên hay xuống dưới.

Thí dụ 1:
Cho Bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng (đèn soi đáy mắt chẳng hạn) , bảo Bệnh nhân nghiêng đầu qua phải (mắt vẩn định thị vào nguồn sáng), mắt phải xuất hiện lé đứng trên.


Ta suy luận như sau: khi nghiêng đầu qua phải, ở mắt phải có hai cơ tham gia vào động tác xoay đó là cơ chéo trên và cơ trực trên. Vì mắt phải lệch lên trên, có nghĩa là cơ trực trên làm việc tốt nên tất yếu cơ liệt phải là cơ chéo trên.

Thí dụ 2:
tương tự như trên, bảo Bệnh nhân nghiêng đầu qua phải, giả sử mắt trái xuất hiện lé đứng dưới.

Ta suy luận:
khi nghiêng đầu qua phải, ở mắt trái Bệnh nhân có hai cơ tham gia vào động tác xoay đó là cơ chéo dưới và cơ trực dưới. Vì mắt trái lệch xuống dưới, có nghĩa cơ trực dưới làm việc tốt nên tất yếu cơ liệt phải là cơ chéo dưới.
Ta có thể lý luận như vậy cho tất cả các cơ còn lại.

2- LIỆT HỆ ĐIỀU KHIỂN

Sang thương khu trú ở các đường liên kết và trung khu trên nhân. Liệt hệ điều khiển gây liệt phối hợp cả hai mắt, nên còn gọi liệt nhìn hay liệt cơ năng.


a- LIỆT HỆ TỰ Ý: Bệnh nhân không thể có chuyển động mắt thực hiện theo lệnh. Họ thực sự khó khăn khi đọc hai chử tách rời xa nhau. Khi đọc sách mổi khi sang hàng, họ thường phải dùng ngón tay để hướng cái nhìn của hai mắt từ cuối dòng trở lại đầu dòng hàng dưới ( bằng cách dùng phản xạ theo dỏi của hệ tự động).

b- LIỆT HỆ TỰ ĐỘNG:
Bệnh nhân định thị khó khăn. Khi bảo Bệnh nhân định thị một vật nằm trong tầm nhìn của người đó, mắt Bệnh nhân xoay vụng về và giao động quanh vật mà người ta yêu cầu định thị.
Nếu khi đó ta đưa một vật mới trong tầm nhìn của người đó, y vẩn tiếp tục nhìn vào vật đầu tiên và hoàn toàn không biết gì kích thích thị giác mới của vật thứ hai đem lại. Bệnh nhân cũng không có khả năng dỏi mắt theo một vật đang chuyển động.


c- LIỆT HỆ TIỀN ĐÌNH: phản xạ mắt bù trừ tư thế đầu thuộc hệ tiền đình mất . Xoay đầu bất ngờ nhanh không làm mắt Bệnh nhân xoay nhanh về hướng ngược lại. Mắt Bệnh nhân không phản ứng với các nhgiệm pháp tiền đình ( không xuất hiện rung giật nhãn cầu như mắt bình thường trước nghiệm pháp tiền đình như nhỏ nước lạnh vào tai, ngồi ghế xoay vòng).
Mất khả năng định thị chính xác khi đầu chuyển động, và vật được định thị dường như giao động theo tư thế của đầu; vật trở nên rỏ ngay khi đầu giử yên và ngay cả khi lúc đó vật đang chuyển động.


C- CHẨN ĐOÁN KHU TRÚ LIỆT VẬN NHÃN 1- LIỆT THÂN THẦN KINH: phân làm hai loại :


(1) liệt đơn lẻ từng dây thần kinh :
LIỆT THẦN KINH 3 có thể tổn thương cả hai ở hố liên cuống não do viêm màng não giang mai, tổn thương riêng lẻ do mạch lựu ở lục giác Willis, chấn thương gảy ngang thân xương bướm.
LIỆT THẦN KINH 6 tổn thương cả hai thường gặp trong tăng áp lực sọ não hoặc riêng lẻ sau chấn thương gảy xương đá, viêm xương đá thứ phát sau viêm tai.
LIỆT THẦN KINH 4 hiếm gặp hơn, tổn thương thường nhất xảy ra ở khoảng màng não do viêm màng não giang mai.


(2) Liệt phối hợp:
HỘI CHỨNG KHE BƯỚM có thể gặp trong viêm xương- màng xương giang mai, chấn thương, bứơu.


HỘI CHỨNG ĐỈNH HỐC MẮT kết hợp hội chứng khe bướm với tổn thương thần kinh thị, thường có nguồn gốc chấn thương và bứơu.


HỘI CHỨNG THÀNH BÊN XOANG HANG có thể gặp trong bứơu tuyến não thùy, thuyên tắc tỉnh mạch xoang hang, dò động tỉnh mạch cảnh xoang hang.


2- LIỆT RỂ THẦN KINH
sang thương xuất hiện trong thân não gây tổn thương rể thẩn kinh và bó tháp bên trên chổ bắt chéo gây liệt thần kinh cùng bên sang thương và liệt nửa người đối diện, nên còn gọi là hội chứng liệt nửa người xen kẽ. Tùy theo vị trí tổn thương trong thân não, người ta phân ra:


(1) HC LIỆT NỬA NGƯỜI XEN KẼ TRÊN: vị trí tổn thương nằm ở cuống não và sang thương phần lớn là hậu quả của xuất huyết và nhuyển não.Có thể kể các hội chứng sau đây:


(a) HC WEBER với biểu hiện lâm sàng như liệt dây 3 cùng bên sang thương , liệt các chi đối diện, liệt dây 7 kiểu trung ương


(b) HC BENEDIKT (có tổn thương thêm nhân đỏ) ngoái các triệu chứng như hội chứng Weber , còn có thêm triệu chứng run chi, múa chi bên liệt.


(c) HC ĐỘNG MẠCH NÃO SAU triệu chứng giống như hội chứng Weber kết hợp với bán manh đồng danh (do ảnh hưởng tổn thương mạch máu trên dải thị).



(2) HC LIỆT NỬA NGƯỜI XEN KẼ DƯỚI: vị trí tổn thương nằm ở cầu não, sang thương thường nhất là bứơu. Có thể kể


(a) HC MILLARD- GUBLER biểu hiện lâm sàng đặc trưng như liệt dây 6 và 7 ( kiểu ngoại biên) cùng bên sang thương và liệt nửa người đối diện. Tùy theo sự phát triển của sang thương có thể có thêm liệt dây 6 bên đối diện và đau dây thần kinh 5. Nếu tổn thuơng cầu não là hậu quả chèn ép từ xa do bứơu tiểu não sẽ có thêm phù gai hậu quả của tăng áp lực sọ não. (H15)

[You must be registered and logged in to see this link.][You must be registered and logged in to see this link.][You must be registered and logged in to see this link.][You must be registered and logged in to see this link.]H15. Hình minh hoạ vị trí tổn thương tại cầu não và biểu hiện lâm sàng tương ứng


(b) HC FOVILLE nếu tổn thương trong hội chứng trên tiếp tục lan về phía trần cầu não làm tổn thương nhân dây 6 sẽ gây lệch phối hợp hai mắt. Như vậy ta tìm thấy ở đây hội chứng M-G kết hợp với hội chứng Foville kiểu cầu não dưới.


(c) HC ĐỘNG MẠCH TIỂU NÃO TRÊN với bộ tam triệu chứng:
hội chứng tiểu não nửa bên cùng bên sang thương,
tê nửa người (mất cảm giác nhiệt độ và đau) nghịch bên sang thương và
những cử động không tự ý (cùng bên hội chứng tiểu não) kết hợp với
liệt dây 4 cùng bên (nếu nhân 4 bị tổn thương) hay nghịch bên (nếu rể dây 4 bị tổn thương).


3- LIỆT NHÂN THẦN KINH
có thể chia làm hai hội chứng lâm sàng:
(1) LIỆT NHÂN CẤP gặp trong viêm nào sốt bại liệt ( nhức đầu, ảo giác,ngủ gật và liệt vận nhãn ngoài) thường đưa đến tử vong, viêm não dịch tể, cúm, bạch hầu, ngộ độc đồ hộp, ngộ độc chì, và trong một vài Bệnh nhiểm trùng như thương hàn, viêm phổi, quai bị…


(2) LIỆT NHÂN KINH NIÊN gặp trong một số Bệnh như :


(a) LIỆT NHÂN NGOÀI TIỆM TIẾN gặp ở trẻ con, hiếm ở người trưởng thành, Bệnh thành lập từ từ nặng dần với liệt các cơ ngoại nhãn cả hai mắt, trong khi các cơ vận nhãn trong vẩn bình thường. Có thể kết hợp với liệt dây 7 gây hở mí, dấu hiệu cho thấy sự lan toả của Bệnh trong thân não. Sự lan toả cũng có thể hướng vềcác nhân trong bầu tủy gây liệt dây 9 hay hướng về sừng trước của tủy gây teo cơ thân dần dần. Nguyên nhân chưa rỏ, Bệnh mang tính chất di truyền và gia đình.


(b) LIỆT NHÂN GIANG MAI Bệnh khởi phát đột ngột và có diển tiến từng cơn, kết hợp với biến đổi ở đồng tử (dấu hiệu A_R).


(c) LIỆT NHÂN BẨM SINH do các nhân vận nhãn kém phát triển. Bệnh thường kết hợp với những biến dạng ở mắt (bẹt mí, hẹp khe mí) hay thân thể (dính ngón). Có thể gặp những dạng lâm sàng khác như liệt vận nhãn ngoài toàn bộ có hay không có sụp mí, sụp mí hai mắt với liệt nhìn lên trên, sụp mí hai mắt với liệt nhìn ngang.


4- LIỆT TRÊN NHÂN a- SƠ ĐỒ KHU TRÚ LIỆT TRÊN NHÂN (xem hình)


[You must be registered and logged in to see this link.]H16. Hệ thống hóa các trung khu điều khiển trên nhân, hệ thống liên kết, và các nhân thần kinh thực hiện. Các vị trí tổn thương có thể xãy ra.


Trong sơ đồ trên có đánh dấu bằng số các vị trí tổn thương (H16) :
(1) Liệt vận nhãn ngang tự ý nghịch bên sang thương nếu sang thương ở một bên
(2) Liệt vận nhãn tự ý trong mọi hướng (hay hội chứng Parinaud) khi sang thương xảy ra ở cả hai bên
(3) Hội chứng Foville cuống não.
(4) Hội chứng Foville cầu não trên
(5) Hội chứng Foville cầu não dưới.
(6) Liệt định thị , nhất là khi sang thương ở cả hai bên.
(7) Hội chứng Parinaud gây liệt vận nhãn tự ý lẩn tự động nếu sang thương lan toả cả hai bên
(Cool Liệt liên nhân trước.
(9) Liệt phản ứng phản xạ dọc.
(10) Liệt phản ứng phản xạ mọi hướng


b- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT LIỆT VỎ NÃO VÀ LIỆT THÂN NÃO.


TRIỆU CHỨNG LIỆT VỎ NÃO LIỆT THÂN NÃO
lệch phối hợp đầu và mắt xuất hiện sớm, biên độ lớn, hướng về hướng về sang thương(ST) hiếm gặp, biên độ nhỏ,
nghịch với ST
liệt nhìn kéo dài ngắn lâu cùng với sự tồn tại ST
song thị không xãy ra luôn xuất hiện


************************************
TRẮC NGHIỆM KIỂM TRA


CHỌN 1 CÂU ĐÚNG
1. Một đồng tử vẩn còn phản xạ với ánh sáng trực tiếp nhưng mất phản xạ khi nhìn gần, đồng tử tử được gọi là :
a. Đồng tử Argyll-Roberson
b. Đồng tử Adie
c. Đồng tử Marcus -Gunn
d. Đồng tử Argyll-Roberson ngược


2. Bệnh nào dưới đây có thể tổn thương giao thoa thị từ phía trên và trước
a. Mạch lựu cung Willis
b. Não nước nội nội
c. Bướu sọ hầu
d. Viêm màng nhện


3. Hội chứng Claude Bernard- Horner không có dấu chứng nào sau đây :
a. Lồi mắt
b. Co đồng tử
c. Hẹp khe mí
d. Cả 3 đều không có


4- Đường giao cảm không đi ngang qua cấu trúc nào dưới đây:
a- vùng đồi
b- vùng dưới đồi
c- trung khu mi tủy Budge
d- hạch cổ trên


5. Liệt đồng tử toàn bộ có thể do:
a. Liệt nhân Edinger-Wesphal
b. Liệt dây thần kinh III
c. Giang mai thần kinh
d. Tất cả đều đúng


6- Điểm mù Mariotte có vị trí sau đây:
a- nằm ở phía mủi của thị trường
b- thuộc kinh tuyến 23- 28 độ
c- 2/3 nằm dưới kinh tuyến ngang
d- tất cả đều đúng


7- Trong bứơu tuyến yên, dấu chứng nào có độ xuất hiện cao nhất
a- phù gai
b- soi mòn hố yên
c- liệt vận nhãn
d- khiếm khuyết thị trường


8- Trong nghiệm pháp thuốc nhỏ mắt, nhỏ một giọt cocain 5% vào mắt bị dản đồng tử, đồng tử kích thước vẩn như củ, có thể nghĩ đến:
a- bình thường
b- cường giao cảm
c- liệt đối giao cảm
d- co quắp cơ vòng


9- Hội chứng Claude Bernard- Horner kết hợp với đa niệu nhạt, có thể nghĩ tổn thương xảy ra ở:
a- vùng dưới đồi
b- thân não và bầu tủy
c- tủy sống
d- trung thất


10- Sang thuơng ở tia thị không có dấu chứng sau đây:
a- bán manh đồng danh
b- khuyết bán manh giống nhau hai bên ( dấu hiệu tương đồng)
c- hoàng điểm được miển thứ
d- teo gai


11- Khi bảo Bệnh nhân nghiêng đầu qua phải, ở mắt phải Bệnh nhân sẽ có cặp cơ ngoại nhãn nào tham gia vào dộng tác xoay:
a- trực trên và chéo trên
b- trực trên và chéo dưới
c- trực dưới và chéo trên
d- chéo trên và chéo dưới


12- Trong nghiệm pháp nghiêng đầu, khi Bệnh nhân nghiêng đầu qua phải ở mắt phải xuất hiện lé đứng trên, cơ bị liệt sẽ là:
a- trực trên
b- chéo trên
c- trực dưới
d- chéo dưới


13- Một Bệnh nhân bị song thị ngang đồng danh và có khỏang cách song thị tăng ở phía phải nhiều hơn ở phía trái, có thể nghĩ Bệnh nhân bị liệt :
a- trực trong mắt phải
b- trực trong mắt trái
c- trực ngoài mắt trái
d- trực ngoài mắt phải


14. Hệ thống điều khiển có 3 trung khu tham gia
a. Hệ thống tiền đình với 2 ống bán khuyên
b. Thùy chẩm vùng 17
c. Thùy trán vùng 8
d. Cả 3 đều đúng


15. Hội chứng động mạch não sau
a. Gồm hội chứng Weber kết hợp với run chi
a. Gồm hội chứng Millard-Gubler kết hợp với bán manh đồng danh
c. Gồm hội chứng Foville kết hợp với liệt thần kinh VII
d. Cả 3 đều sai


CHỌN TẬP HỢP : chọn
a. Nếu 1,2,3 đúng
b. Nếu 1,3 đúng
c. Nếu 2,4 đúng
d. Nếu 1,2,3,4 đúng


1. Hội chứng liệt nữa người xen kẽ trên :
1). Có vị trí tổn thương nằm ở cuống não
2). Phần lớn là hậu quả của xuất huyết và nhuyễn não
3). Có thể kể 3 hội chứng sau đây: HC Weber, HC Benedikt, HC động mạch não sau
4) HC Benedikt là kết hợp của HC Weber và bán manh đồng danh

a.  b.  c.  d. 


2. Hội chứng liệt nữa người xen kẽ dưới :
1) Có tổn thương nằm ở cầu não
2) Sang thương thừơng nhất là do mạch máu
3) HC Millard- Gubler thuộc hội chứng trên
4) Biểu hiện lâm sàng đặc trưng của HC là liệt VI và VII kiểu trung ương cùng bên sang thương và liệt nữa người đối diện

a.  b.  c.  d. 


3. Hội chứng Claude Bernard-Horner
1) Kết hợp với sốt cao , đa niệu nhạt, ngủ nhiều thường nghĩ đến tổn thương vùng dưới đồi
2) Kết hợp với thất điều thân tiểu não , rung giật nhãn cầu là HC Babinski-Nageotte.
3) Kết hợp với thất điều thân tiểu não và mất cảm giác mạc, liệt dây nói là HC Wallenberg
4) Bệnh lao không liên quan gì đến HC này

a.  b.  c.  d. 


4. Đường đối giao cảm đến mắt
1) Thân tế bào tiền hạch nằm ở nhân Ediger-Wesphal
2) Trụ giác theo dây thần kinh III vào hạch mi
3) Thân tế bào hậu hạch nằm ở hạch mi
4) Trụ giác sợi thần kinh hậu hạch mượn đường thần kinh mi dài sau vào
mắt

a.  b.  c.  d. 


5. Cung phản xạ ánh sáng trực tiếp có sự tham gia của các cấu trúc hoặc nhân sau đây:

1) Nhân tiền lưới
2) Nhân Edinger-Wesphal
3) Hạch mi
4) Thể gối bên

a.  b.  c.  d. 


6. Cung phản xạ nhìn gần có sự tham gia của các cấu trúc và nhân sau đây:
1) Thể gối ngoài
2) Vỏ não chẩm
3) Củ não trên
4) Nhân tiền lưới

a.  b.  c.  d. 


7. Hệ thống điều khiển vận nhãn trên nhân gồm :
1) Hệ tiền đình điều khiển phản ứng phản xạ theo tư thế đầu
2) Thùy chẩm vùng 17 đều khiển đáp ứng tự động
3) Thùy trán vùng 8 điều khiển vận nhãn tự ý
4) Cả 3 điều đúng

a.  b.  c.  d. 


8. Hệ tiền đình với 3 ống bán khuyên
1) Ong bán khuyên ngoài điều chỉnh phản xạ ngang bù trừ tư thế xoay mặt
2) Ong bán khuyên dọc trước điều chỉnh phản xạ xoay bù trừ tư thế nghiêng đầu
3) Ong bán khuyên dọc sau điều chỉnh phản xạ đưa mắt lên xuống bù trừ tư thế cúi ngửa đầu
4) Cả 3 đều đúng

a.  b.  c.  d. 


9. Khi liệt hệ điều khiển
1) Nếu liệt hệ tự động Bệnh nhân thực sư khó khăn khi đọc 2 chử tách rời nhau
2) Nếu liệt hệ tự động Bệnh nhân định thị khó khăn
3) Nếu liệt hệ tiền đình vật được định thị dường như giao động theo tự thế đầu
4) Cả 3 đều sai

a.  b.  c.  d. 


________A_________
santa Kinh Thi

Bs Kinh Thi

avatar
Quản lý
Quản lý
Khám vận động bao gồm: nhận xét tư thế và vận động của bệnh nhân, khám sức cơ, khám trương lực cơ và nhận xét về các động tác không chủ ý.
1. Phương pháp khám hệ vận động
Mục đích khám chức năng vận động nhằm phát hiện: bệnh nhân có liệt không? liệt tay, chân hay mặt? liệt trung ương hay ngoại vi? liệt độ mấy (từ độ 1-5)? trương lực cơ có thay đổi không? bệnh nhân có các động tác vận động không chủ ý (co giật, múa vờn, múa giật, run, tics...)?
Khám sức cơ
Quan sát
+ Quan sát tư thế của bệnh nhân: xem nét mặt và vận động các cơ mặt của bệnh nhân, tư thế ngồi, đứng, nằm của bệnh nhân có gì đặc biệt không?
+ Quan sát dáng đi: thường gặp các dáng đi sau trong lâm sàng:
- Dáng đi lết vòng (dáng đi như gà) còn được gọi là dáng đi vạt cỏ gặp trong liệt cứng nửa người, thường thấy ở bệnh nhân liệt nửa người do đột qụy não.
- Dáng đi chân rũ: khi đi bàn chân rủ thõng, hơi quay vào trong, các ngón hơi gấp. Để khỏi quệt mũi bàn chân xuống đất khi đi, bệnh nhân thường nâng cao chân, khi đặt bàn chân liệt xuống thì mũi bàn chân tiếp đất trước, sau đó là cạnh ngoài bàn chân và gót chân.
- Dáng đi kiểu con ngỗng: lưng ưỡn ra trước, mông cong ra sau, đùi ở phía trước, cẳng chân phía sau do teo cơ vùng thắt lưng, đùi, mông, thường gặp trong bệnh loạn dưỡng cơ tiến triển.
- Dáng đi hysteria: dáng đi kéo gỗ, bệnh nhân lê hai bàn chân trên mặt đất một cách nặng nhọc.
- Dáng đi Parkinson: bệnh nhân đi không vung vẩy tay, toàn bộ cơ thể của bệnh nhân di chuyển như một khối, ngập ngừng, cứng nhắc, nửa người trên có xu hướng lao về trước, bước đi ngắn và nhanh dần như chạy đuổi theo trọng tâm của chính mình.
- Các dáng đi khác (dáng đi tiểu não): bệnh nhân đi lảo đảo như say rượu, hai chân dang rộng, có khi nghiêng về một bên, nếu nặng bệnh nhân ngã về bên tổn thương.
Thao tác khám sức cơ
Thầy thuốc yêu cầu bệnh nhân co, duỗi, dạng, khép, xoay... chân, tay. Mục đích nhằm phát hiện những trường hợp liệt nặng, không vận động được các chi thể.
+ Các nghiệm pháp khám sức cơ:
Nhằm phát hiện những trường hợp liệt vừa.
- Nghiệm pháp Barré:
Barré chi trên: bệnh nhân có thể nằm hoặc ngồi, giơ thẳng hai tay ra trước, xoè các ngón tay và giữ nguyên tư thế, nghiệm pháp dương tính khi tay yếu hơn rơi xuống trước.
Barré chi dưới: bệnh nhân nằm sấp, cẳng chân để vuông góc với đùi và giữ nguyên tư thế, nghiêm pháp dương tính khi chân yếu rơi xuống trước.
+ Nghiệm pháp Raimiste: bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay đặt trên mặt giường, cẳng tay đặt vuông góc với cánh tay, bàn tay duỗi thẳng và giữ nguyên tư thế; nghiệm pháp dương tính khi tay yếu rơi xuống bụng trước.
- Nghiệm pháp Mingazzini: bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân đặt vuông góc với đùi, đùi vuông góc với mặt giường và giữ nguyên tư thế, nghiệm pháp dương tính khi chân yếu hơn rơi xuống trước.
+ Yêu cầu bệnh nhân thực hiện các động tác vận động chủ động chống lại sức cản do thầy thuốc gây ra để phát hiện những trường hợp liệt rất kín đáo, chú ý so sánh sức cơ tương ứng của hai bên cơ thể.
Đánh giá kết quả khám sức cơ
+ Độ 1: bệnh nhân vẫn tự đi lại, tự phục vụ được nhưng chi bị bệnh yếu hơn chi đối diện.
+ Độ 2: bệnh nhân có thể nâng chân tay lên khỏi mặt giường, nhưng không giữ được lâu.
+ Độ 3: bệnh nhân chỉ co duỗi được chân tay trên mặt giường một cách chậm chạp.
+ Độ 4: nhìn, sờ thấy co cơ khi bệnh nhân vận động chủ động nhưng không gây co duỗi khúc chi (co cơ đẳng kế).
+ Độ 5: hoàn toàn không có biểu hiện co cơ khi bệnh nhân vận động chủ động.

Khám trương lực cơ
Khi khám trương lực cơ bệnh nhân cần để chi được khám mềm mại hoàn toàn.
+ Sờ nắn các chi và so sánh mật độ của cơ cần khám với bên đối diện và với các cơ khác.
+ Vận động thụ động các chi của bệnh nhân:
- Nghiệm pháp ve vẩy ngọn chi: thầy thuốc cầm cổ tay bệnh nhân và lắc nhẹ, bàn tay bệnh nhân bị mất trương lực sẽ ve vẩy mềm mại, không có độ bật lại.
- Dấu hiệu gấp dao díp: thầy thuốc thực hiện động tác vận động thụ động tay và chân bệnh nhân ở khớp gối và khớp khủyu. Khi mới gấp thấy cứng sau đó tiếp tục gấp vào sẽ thấy dễ dàng như gấp dao díp, tương tự như vậy khi duỗi ra đầu tiên thấy khó duỗi, sau đó chi duỗi ra một cách dễ dàng.
- Dấu hiệu bánh xe răng cưa: thầy thuốc thực hiện động tác gấp và duỗi thụ động tay, chân của bệnh nhân ở khớp gối, khớp khuyủ và khớp cổ tay sẽ thấy các vận động gấp duỗi được thực hiện theo từng nấc.
+ Khám phát hiện dấu hiệu rung giật bàn chân, rung giật bánh chè (gặp trong liệt trung ương)
- Rung giật bàn chân: bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc đặt chân bệnh nhân ở tư thế gấp gối 120o, một tay đỡ dưới kheo và giữ chân cho ngay ngắn, tay còn lại cầm bàn chân bệnh nhân gấp mạnh, đột ngột về phía mu và duy trì lực gấp. Dấu hiệu dương tính khi bàn chân bệnh nhân có các động tác giật mạnh liên tục ngược lại lực ấn của thầy thuốc.
- Rung giật bánh chè: bệnh nhân nằm ngửa hai chân duỗi thẳng trên mặt giường. Thầy thuốc dùng một bàn tay giữ cẳng chân bệnh nhân, bàn tay còn lại đặt phía bờ trên xương bánh chè, đẩy mạnh, đột ngột xuống dưới và duy trì lực đẩy. Dấu hiệu dương tính khi xương bánh chè của bệnh nhân có các cử động giật ngược lại lực đẩy của thầy thuốc.
+ Đánh giá kết quả khám trương lực cơ: trương lực cơ có thể giảm hoặc tăng (trường hợp tăng mạnh có thể biểu hiện bằng co cứng cơ tương ứng).

Khám các vận động không chủ ý
+ Nguyên tắc khám: quan sát bệnh nhân lúc nghỉ và lúc vận động. Nhận xét đặc điểm của các vận động bất thường (như tần số, biên độ, vị trí và các yếu tố ảnh hưởng).
+ Các vận động bất thường hay gặp:
- Run (tremor): là cử động nhịp nhàng luân phiên gấp duỗi của các nhóm cơ (hay gặp ở ngọn chi), tần số nhanh, biên độ nhỏ.
Cách khám: bệnh nhân nhắm mắt, giơ hai tay ra trước. Thầy thuốc quan sát đầu ngón tay xem có run không? Trong trường hợp nghi ngờ, có thể đặt một tờ giấy phẳng lên bàn tay của bệnh nhân và quan sát đầu ngoài của tờ giấy (biên độ run được khuếch đại) xem có run không.
Thường gặp trong bệnh Parkinson, tiểu não, nghiện rượu, Basedow...
- Rung giật bó cơ (fasciculation), rung giật sợi cơ (fibrillation) là hiện tượng co giật nhẹ các bó cơ mà mắt thường có thể quan sát được (hoặc các sợi cơ).
Cách khám: bệnh nhân ở trạng thái yên tĩnh, thầy thuốc quan sát các bắp cơ của bệnh nhân xem có hiện tượng các bó cơ co giật tự phát không. Có thể gợi ra hiện tượng co giật bó cơ bằng cách dùng ngón tay gõ nhẹ vào bắp cơ của bệnh nhân.
Nguyên nhân là các quá trình bệnh lý gây mất phân bố thần kinh (xơ cột bên, teo cơ).
- Co giật cơ (myoclonus): là sự co cơ đột ngột ở một hay nhiều nhóm cơ làm vận động các khúc chi như trong cơn động kinh, sản giật (eclampsia), hạ can xi máu, hạ đường máu...
- Múa giật (chorea): là những cử động hỗn độn không tùy ý, đột ngột, nhanh, biên độ lớn; thường thấy ở gốc chi, mặt, thay đổi nhanh vị trí, tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi.
Cách khám: yêu cầu bệnh nhân giơ hai tay lên đầu hoặc ra trước, hai bàn tay để sấp và giữ nguyên tư thế.
+ Múa giật Sydenham do thấp khớp cấp ở trẻ em.
+ Múa giật Huntington: có tính chất di truyền, kèm theo mất trí, thường gặp ở người lớn.
+ Múa giật triệu chứng nửa người kèm theo các triệu chứng khác: thường do tổn thương mạch máu não hoặc do bệnh não trẻ em.
- Múa vờn (athetose): là các động tác diễn ra rất chậm chạp, uốn éo, các động tác luôn thay đổi, nối tiếp nhau hầu như không ngừng. Các động tác múa vờn thường gặp ở ngọn chi (do tổn thương nhân đuôi). Múa vờn kép gặp ở hai tay kết hợp với thiểu năng tâm thần (do tổn thương thể vân, nhân đỏ).
- Múa vung nửa thân (hemiballism): là các động tác vung tay như ném, hoặc các động tác đá gót, gấp chân đột ngột về phía sau (do tổn thương thể Luys bên đối diện).
- Loạn trương lực xoắn vặn (dystorsion): là các cử động như múa vờn nhưng xảy ra ở gốc chi hay ở thân gây cử động xoắn vặn chi hoặc thân, thường xuất hiện khi đi nên bệnh nhân đi lại rất khó khăn (do tổn thương nhân đuôi, vỏ hến, đồi thị, nhân răng).
- Máy cơ (tics): là các vận động theo thói quen của các nhóm cơ ở mặt cổ, tăng khi mệt mỏi.
2. Phương pháp khám tiền đình - tiểu não
Một số đặc điểm giải phẫu - sinh lý tiểu não
+ Tiểu não nằm ở hố sọ sau, gắn với thân não bởi 3 cuống tiểu não: trên, giữa, dưới.
+ Tiểu não gồm có thùy nhộng ở giữa và hai bán cầu tiểu não, có các nhân xám như nhân răng, nhân mái…
+ Chức năng sinh lý: thùy nhộng có chức năng thăng bằng, bán cầu tiểu não có chức năng phối hợp vận động.
Phương pháp khám
Khám hội chứng tiền đình
+ Triệu chứng chủ quan:
- Chóng mặt: bệnh nhân có cảm giác nhà cửa quay xung quanh bệnh nhân hoặc bệnh nhân quay xung quanh nhà cửa, triệu chứng tăng lên khi thay đổi tư thế của đầu.
- Nôn và buồn nôn.
+ Triệu chứng khách quan:
- Rung giật nhãn cầu (nystagmus): khi liếc mắt tối đa về một phía (sang phải, sang trái, lên trên, xuống dưới), nhãn cầu giật 2-3 cái theo chiều ngược lại).
- Dấu hiệu Romberg: người bệnh đứng thẳng, chụm hai chân, mắt nhìn thẳng, hai tay vuông góc với thân mình, bệnh nhân ngã về bên tổn thương.
- Dấu hiệu Romberg phức tạp: bệnh nhân đứng, hai chân nối tiếp nhau tạo một đường thẳng, giơ tay ra phía trước, mắt nhắm, bệnh nhân ngã về bên tổn thương. Cần phân biệt các bệnh sau: bệnh Tabes (bệnh nhân ngã khi nhắm mắt), hội chứng tiểu não (bệnh nhân chỉ lảo đảo tăng lên).
- Nghiệm pháp đi hình sao: bệnh nhân nhắm mắt, đi thẳng 6 bước, sau đó lùi lại 6 bước, làm 4-5 lần, kết quả bệnh nhân đi tạo thành hình sao.
Khám hội chứng tiểu não
+ Quan sát: khuynh hướng ngã khi đứng, dáng đi lảo đảo, dạng chân; run khi cử động hữu ý, hết run khi nghỉ ngơi.
+ Rối loạn lời nói, chữ viết: nói chậm, dằn tiếng, viết chậm, to và không đều.
+ Mất phối hợp vận động: sai tầm, quá tầm.
+ Nghiệm pháp ngón tay-trỏ mũi: người bệnh giang hai tay, sau đó đưa ngón tay trỏ vào mũi mình (bệnh nhân nhắm mắt); bên tổn thương, ngón tay trỏ sai tầm, sai đích.
+ Nghiệm pháp ngón-ngón: hai tay giang rộng, sau đó đưa hai ngón trỏ vào gần nhau cách 0,5cm; bên tổn thương ngón tay sẽ trỏ quá tầm, quá đích.
+ Đối chiếu các ngón tay: dùng ngón cái đếm các ngón tay còn lại.
+ Nghiệm pháp gót chân-đầu gối: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, sau đó một chân giơ lên cao rồi hạ dần, gót chân chạm gối bên đối diện, vuốt dọc xương chầy đến cổ chân.
+ Nghiệm pháp sấp-ngửa bàn tay (nghiệm pháp con rối): bệnh nhân ngồi, hai tay giơ ra trước, sau đó cùng một lúc hai tay thực hiện các động tác sấp rồi ngửa liên tục với tốc độ nhanh nhất. Nếu các động tác thực hiện vụng về, chậm chạp, thậm chí không thực hiện được là do tổn thương tiểu não cùng bên.
+ Giảm trương lực cơ.
Nguyên nhân
+ Xơ não rải rác.
+ U góc cầu tiểu não, u tiểu não.
+ Rối loạn tuần hoàn não.
+ Teo não.


________A_________
santa Kinh Thi

11 Re: Khám thần kinh on Fri Oct 26, 2012 4:13 pm

Bs Kinh Thi

avatar
Quản lý
Quản lý

Dấu hiệu thần kinh khu trú.



I- Các dấu hiệu thần kinh khu trú

Là các dấu hiệu về nhận thức và hành vi gây ra bởi những tổn thương khu trú tại một vùng của hệ thần kinh trung ương.
Những
dấu hiệu này được các nhà thần kinh học diễn giải về mặt cơ chế bệnh lý
như là một vấn đề khu trú hơn là lan toả. (Bệnh lý khu trú như u bướu
hoặc nhồi máu não; bệnh lý lan toả như viêm não hoặc viêm màng não.)
Các dấu hiệu thần kinh khu trú được phân nhóm như sau:


1. Dấu hiệu thuỳ trán (frontal lobe)
2. Dấu hiệu thuỳ đính (parỉetal lobe)
3. Dấu hiệu thuỳ thái dương (temporal lobe)
4. Dấu hiệu thuỳ chẩm (occipital lobe)
5. Dấu hiệu tiểu não (cerebellum)
6. Dấu hiệu thân (cuống) não (brainstem)
7. Dấu hiệu tủy sống (spinal cord)


II- Các Dấu Hiệu Thuỳ Trán



Dấu
hiệu thuỳ trán thường liên quan đến hệ vận động, bao gồm nhiều thể
khiếm khuyết đặc trưng, tuỳ thuộc vào vị trí của thuỳ trán bị tổn
thương:
• Đi không vững
• Cứng cơ, đề kháng với động tác thụ động ở các chi (tăng trương lực cơ =hypertonia)
• Liệt một chi (monoparesis) hoặc liệt nửa người (hemiparesis)
• Liệt đầu và liệt vận động mắt
• Không thể diễn tả bằng ngôn ngữ, mất ngôn ngữ (Broca's aphasia)
• Động kinh cục bộ có thể lan đến những vùng kế cận (Jacksonian seizure)
• Động kinh cơn lớn

Các thay đổi về nhân cách như trạng thái giải ức chế (disinhibition),
cười đùa không đúng lúc, thịnh nộ không lý do; mất sáng kiến và quan
tâm, vô cảm, không nói và bất động, trì trệ.
• Dấu hiệu "thoát ly
thuỳ trán", ví dụ xuất hiện lại các phản xạ nguyên thuỷ như phản xạ mũi,
phản xạ nắm, và phản xạ bàn tay-cằm (palmar-mental reflex)
• Mất khứu giác một bên (anosmia)

III- Các Dấu Hiệu Thuỳ Đính



Các dấu hiệu của thuỳ đính thường liên quan đến các cảm giác cơ thể, bao gồm:
• Rối loạn cảm giác xúc giác
• Rối loạn sự cảm nhận của cơ thể (proprioceptive), cảm giác về tư thế (postural sensation) và cảm giác vận động thụ động

Các hội chứng xao lãng về giác quan và thị giác, mất khả năng chú ý về
giác quan và không gian. Người bệnh có thể đi đến tình trạng chối bỏ sự
tồn tại một chi của mình.
• Mất khả năng đọc, viết và tính toán (dyslexia, dysgraphia, dyscalculia)
• Mất khả năng tìm ra một vị trí địa lý xác định (geographical agnosia)
• Mất khả năng xác định đồ vật dựa trên xúc giác (astereognosia)

III Các Dấu Hiệu Thuỳ Thái Dương



Các dấu hiệu thuỳ thái dương thường liên quan đến thính giác và trí nhớ, bao gồm:
• Điếc không do tổn thương các cấu trúc ở tai, còn gọi là điếc vỏ não
• Ù tai, ảo thính
• Mất khả năng hiểu được âm nhạc và ngôn ngữ, được gọi là chứng mất ngôn ngữ giác quan (sensory aphasia=Wernicke's aphasia)
• Mất trí nhớ (ảnh hưởng đến trí nhớ gần, trí nhớ xa hoặc cả hai)
• Các rối loạn trí nhớ khác như hiện tượng déjà vu (đã thấy rồi)
• Các ảo giác phức tạp và đa dạng
• Các cơn động kinh cục bộ và phức tạp (động kinh thuỳ thái dương=temporal lobe epilepsy)

IV- Các Dấu Hiệu Thuỳ Chẩm



Các dấu hiệu của thuỳ chẩm thường liên quan đến thị giác và có thể bao gồm:
• Mất thị giác hoàn toàn (mù do vỏ não)
• Mất thị giác nhưng bệnh nhân lại phủ nhận là mình bị mất (hội chứng Anton)
• Mất thị lực một bên thị trường ở cả hai mắt (bán manh cùng bên=homonymous hemianopsia)

Không nhận biết được bằng thị giác (visual agnosias), ví dụ, mất khả
năng nhận biết các đồ vật quen thuộc, màu sắc hoặc khuôn mặt
• Ảo thị (visual illusions) như nhìn thấy mọi vật nhỏ hơn (micropsia) hoặc lớn hơn (macropsia)

Các ảo giác thị giác , biểu hiện bằng những hình dạng cơ bản, như các
hình dzích dzắc hoặc chớp sáng, ở một nửa của thị trường mỗi bên mắt.
Ngược lại, các ảo giác thị giác của thuỳ thái dương có những dạng phức
tạp, và chiếm toàn bộ thị trường.

V- Các Dấu Hiệu của Tiểu Não



Các dấu hiệu của tiểu não thường liên quan đến sự cân bằng và phối hợp động tác, có thể bao gồm:
• Vận động vụng về và không chắc chắn ở thân mình và các chi (thất điều=ataxia)

Mất khả năng phối hợp các động tác tế nhị (run chủ ý=intention tremor),
ví dụ động tác chỉ chệch ngón tay trong thử nghiệm chỉ mũi-ngón tay
• Không thể thực hiện các động tác thay đổi nhanh (dysdiadochokinesis), ví dụ không thể úp và lật ngửa bàn tay thật nhanh
• Xuất hiện dấu hiệu giật nhãn cầu không chủ động (nystagmus)

VI- Các Dấu Hiệu của Thân Não (Cuống Não)






Dấu
hiệu của thân não có thể do các rối loạn đặc thù về giác quan và vận
động, tuỳ theo dây thần kinh và các nhân thần kinh sọ não bị thương tổn.

VII- Các Dấu Hiệu của Tuỷ Sống







Các dấu hiệu của tuỷ sống thường biểu hiện bởi liệt cùng bên và mất cảm giác đau ở bên đối diện.


Albatros(BS Đồng Ngọc Khanh)

Tham khảo: Principles of Neurology, Adams and Victor-2001


________A_________
santa Kinh Thi

Bs Kinh Thi

avatar
Quản lý
Quản lý
Khám
vận động bao gồm: Nhận xét tư thế và vận động của bệnh nhân, khám sức
cơ, khám trương lực cơ và nhận xét về các động tác không chủ ý.

 


Phương pháp khám hệ vận động


Mục đích khám chức năng vận động nhằm phát hiện: Bệnh nhân có liệt không? liệt tay, chân hay  mặt?
liệt trung ương hay ngoại vi? liệt độ mấy (từ độ 1-5)? trương lực cơ có
thay đổi không? bệnh nhân có các động tác vận động không chủ ý (co
giật, múa vờn, múa giật, run, tics...)?


Khám
vận động bao gồm: Nhận xét tư thế và vận động của bệnh nhân, khám sức
cơ, khám trương lực cơ và nhận xét về các động tác không chủ ý.


Khám sức cơ


Quan sát.


Quan
sát tư thế của bệnh nhân: Xem nét mặt và vận động các cơ mặt của bệnh
nhân, tư thế ngồi, đứng, nằm của bệnh nhân có gì đặc biệt không?


Quan sát dáng đi: thường gặp các dáng đi sau trong lâm sàng:


Dáng
đi lết vòng (dáng đi như gà) còn được gọi là dáng đi vạt cỏ gặp trong
liệt cứng nửa người, thường thấy ở bệnh nhân liệt nửa người do đột qụy
não.


Dáng
đi chân rũ: Khi đi bàn chân rủ thõng, hơi quay vào trong, các ngón hơi
gấp. Để khỏi quệt mũi bàn chân xuống đất khi đi, bệnh nhân thường nâng
cao chân, khi đặt bàn chân liệt xuống thì mũi bàn chân tiếp đất trước,
sau đó là cạnh ngoài bàn chân và gót chân.


Dáng
đi kiểu con ngỗng: Lưng ưỡn ra trước, mông cong ra sau, đùi ở phía
trước, cẳng chân phía sau do teo cơ vùng thắt lưng, đùi, mông, thường
gặp trong bệnh loạn dưỡng cơ tiến triển.


Dáng đi hysteria: Dáng đi kéo gỗ, bệnh nhân lê hai bàn chân trên mặt đất một cách nặng nhọc.


Dáng
đi Parkinson: Bệnh nhân đi không vung vẩy tay, toàn bộ cơ thể của bệnh
nhân di chuyển như một khối, ngập ngừng, cứng nhắc, nửa người trên có xu
hướng lao về trước, bước đi ngắn và nhanh dần như chạy đuổi theo trọng
tâm của chính mình.


Các dáng đi khác ( áng đi tiểu não): bệnh nhân đi lảo đảo như  say rượu, hai chân dang rộng, có khi nghiêng về một bên, nếu nặng bệnh nhân ngã về bên tổn thương.


Thao tác khám sức cơ.


Thầy
thuốc yêu cầu bệnh nhân co, duỗi, dạng, khép, xoay... chân, tay. Mục
đích nhằm phát hiện những trường hợp liệt nặng, không vận động được các
chi thể.


Các nghiệm pháp khám sức cơ.


Nhằm phát hiện những trường hợp liệt vừa.


Nghiệm pháp Barré:


Barré
chi trên: Bệnh nhân có thể nằm hoặc ngồi, giơ thẳng hai tay ra trước,
xoè các ngón tay và giữ nguyên tư thế, nghiệm pháp dương tính khi tay
yếu hơn rơi xuống trước.


Barre
chi dưới: Bệnh nhân nằm sấp, cẳng chân để vuông góc với đùi và giữ
nguyên tư thế, nghiêm pháp dương tính khi chân yếu rơi xuống trước.


Nghiệm
pháp Raimiste: Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay đặt trên mặt giường, cẳng
tay đặt vuông góc với cánh tay, bàn tay duỗi thẳng và giữ nguyên tư thế;
nghiệm pháp dương tính khi tay yếu rơi xuống bụng trước.


Nghiệm
pháp Mingazzini: Bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân đặt vuông góc với đùi,
đùi vuông góc với mặt giường và giữ nguyên tư thế, nghiệm pháp dương
tính khi chân yếu hơn rơi xuống trước.


Yêu
cầu bệnh nhân thực hiện các động tác vận động chủ động chống lại sức
cản do thầy thuốc gây ra để phát hiện những trường hợp liệt rất kín đáo,
chú { so sánh sức cơ tương ứng của hai bên cơ thể.


Đánh giá kết quả khám sức cơ.


Độ 1: Bệnh nhân vẫn tự đi lại, tự phục vụ được nhưng chi bị bệnh yếu hơn chi đối diện.


Độ 2: Bệnh nhân có thể nâng chân tay lên khỏi mặt giường, nhưng không giữ được lâu


Độ 3: Bệnh nhân chỉ co duỗi được chân tay trên mặt giường một cách chậm chạp.


Độ 4: Nhìn, sờ thấy co cơ khi bệnh nhân vận động chủ động nhưng không gây co   uỗi khúc chi (co cơ đẳng kế).


Độ 5: Hoàn toàn không có biểu hiện co cơ khi bệnh nhân vận động chủ động.


Khám trương lực cơ


Khi khám trương lực cơ bệnh nhân cần để chi được khám mềm mại hoàn toàn.


Sờ nắn các chi và so sánh mật độ của cơ cần khám với bên đối diện và với các cơ khác.


Vận động thụ động các chi của bệnh nhân:


Nghiệm pháp ve vẩy ngọn chi: Thầy thuốc cầm cổ tay bệnh nhân và lắc nhẹ, bàn tay bệnh nhân bị mất trương lực sẽ ve vẩy mềm  mại, không có độ bật lại.


Dấu
hiệu gấp dao díp: thầy thuốc thực hiện động tác vận động thụ động tay
và chân bệnh nhân ở khớp gối và khớp khủyu. Khi mới gấp thấy cứng sau đó
tiếp tục gấp vào sẽ thấy dễ dàng như gấp dao díp, tương tự như vậy khi
duỗi ra đầu tiên thấy khó duỗi, sau đó chi duỗi ra một cách dễ dàng.


Dấu
hiệu bánh xe răng cưa: Thầy thuốc thực hiện động tác gấp và duỗi thụ
động tay, chân của bệnh nhân ở khớp gối, khớp khuyủ và khớp cổ tay sẽ
thấy các vận động gấp duỗi được thực hiện theo từng nấc.


Khám phát hiện dấu hiệu rung giật bàn chân, rung giật bánh chè (gặp trong liệt trung ương)


Rung
giật bàn chân: Bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc đặt chân bệnh nhân ở tư
thế gấp gối 120o, một tay đỡ dưới kheo và giữ chân cho ngay ngắn, tay
còn lại cầm bàn chân bệnh nhân gấp mạnh, đột ngột về phía mu và duy trì
lực gấp. Dấu hiệu dương tính khi bàn chân bệnh nhân có các động tác giật
mạnh liên tục ngược lại lực ấn của thầy thuốc.


Rung
giật bánh chè: Bệnh nhân nằm ngửa hai chân duỗi thẳng trên mặt giường.
Thầy thuốc dùng một bàn tay giữ cẳng chân bệnh nhân, bàn tay còn lại đặt
phía bờ trên xương bánh chè, đẩy mạnh, đột ngột xuống dưới và duy trì
lực đẩy. Dấu hiệu dương tính khi xương bánh chè của bệnh nhân có các cử
động giật ngược lại lực đẩy của thầy thuốc.


Đánh
giá kết quả khám trương lực cơ: trương lực cơ có thể giảm hoặc tăng
(trường hợp tăng mạnh có thể biểu hiện bằng co cứng cơ tương ứng).


Khám các vận động không chủ ý


Nguyên tắc khám.


Quan
sát bệnh nhân lúc nghỉ và lúc vận động. Nhận x t đặc điểm của các vận
động bất thường (như tần số, biên độ, vị trí và các yếu tố ảnh hưởng).


Các vận động bất thường hay gặp.


Run (tremor): Là cử động nhịp nhàng luân phiên gấp duỗi của các nhóm cơ (hay gặp ở ngọn chi), tần số nhanh, biên độ nhỏ.


Cách
khám: bệnh nhân nhắm mắt, giơ hai tay ra trước. Thầy thuốc quan sát đầu
ngón tay xem có run không? Trong trường hợp nghi ngờ, có thể đặt một tờ
giấy phẳng lên bàn tay của bệnh nhân và quan sát đầu ngoài của tờ giấy
(biên độ run được khuếch đại) xem có run không.


Thường gặp trong bệnh Parkinson, tiểu não, nghiện rượu, Basedow…


Rung
giật bó cơ (fasciculation), rung giật sợi cơ (fibrillation) là hiện
tượng co giật nhẹ các bó cơ mà mắt thường có thể quan sát được (hoặc các
sợi cơ).


Cách khám.


Bệnh
nhân ở trạng thái yên tĩnh, thầy thuốc quan sát các bắp cơ của bệnh
nhân xem có hiện tượng các bó cơ co giật tự phát không. Có thể gợi ra
hiện tượng co giật bó cơ bằng cách dùng ngón tay gõ nhẹ vào bắp cơ của
bệnh nhân.


Nguyên nhân là các quá trình bệnh lý gây mất phân bố thần kinh (xơ cột bên, teo cơ).


Co
giật cơ (myoclonus): Là sự co cơ đột ngột ở một hay nhiều nhóm cơ làm
vận động các khúc chi như trong cơn động kinh, sản giật (eclampsia), hạ
can xi máu, hạ đường máu...


Múa
giật (chorea): Là những cử động hỗn độn không tùy {, đột ngột, nhanh,
biên độ lớn; thường thấy ở gốc chi, mặt, thay đổi nhanh vị trí, tăng khi
vận động, giảm khi nghỉ ngơi.


Cách khám: yêu cầu bệnh nhân giơ hai tay lên đầu hoặc ra trước, hai bàn tay để sấp và giữ nguyên tư thế.


Múa giật Sydenham do thấp khớp cấp ở trẻ em.


Múa giật Huntington: Có tính chất di truyền, kèm theo mất trí, thường gặp ở người lớn.


Múa giật triệu chứng nửa người kèm theo các triệu chứng khác: Thường do tổn thương mạch máu não hoặc do bệnh não trẻ em.


Múa
vờn (athetose): Là các động tác diễn ra rất chậm chạp, uốn do, các động
tác luôn thay đổi, nối tiếp nhau hầu như không ngừng. Các động tác múa
vờn thường gặp ở ngọn chi (do tổn thương nhân đuôi). Múa vờn kép gặp ở
hai tay kết hợp với thiểu năng tâm thần (do tổn thương thể vân, nhân
đỏ).


Múa
vung nửa thân (hemiballism): Là các động tác vung tay như n m, hoặc các
động tác đá gót, gấp chân đột ngột về phía sau (do tổn thương thể Luys
bên đối diện).


Loạn
trương lực xoắn vặn (dystorsion): Là các cử động như múa vờn nhưng xảy
ra ở gốc chi hay ở thân gây cử động xoắn vặn chi hoặc thân, thường xuất
hiện khi đi nên bệnh nhân đi lại rất khó khăn (do tổn thương nhân đuôi,
vỏ hến, đồi thị, nhân răng).


Máy cơ (tics): là các vận động theo thói quen của các nhóm cơ ở mặt cổ, tăng khi mệt mỏi.


Đánh giá kết quả.


Kết hợp kết quả khám trương lực cơ và sức cơ, có thể phân biệt giữa liệt trung ương và liệt ngoại vi theo bảng sau:


   

           
           
           
       

           
           
           
       

           
           
           
       

           
           
           
       

           
           
           
       

           
           
           
       

           
           
           
       


           

Triệu chứng


           

Liệt trung ương


           

Liệt ngoại vi


           

Định   khu


           

Trung   khu vận động và đường tháp


           

Nhân dây thần kinh   sọ não, tế bào vận động ở tủy sống, dây, rễ thần kinh


           

Trương   lực cơ


           

Tăng


           

Giảm


           

Phản   xạ gân xương


           

Tăng


           

Giảm


           

Phản   xạ bệnh lý bó tháp


           



           

Không


           

Teo   cơ


           

Teo   muộn


           

Teo   sớm


           

Phản   ứng thoái hóa điện


           

Không


           



Phương pháp khám tiền đình - tiểu não


Một số đặc điểm giải phẫu - sinh lý tiểu não


Tiểu não nằm ở hố sọ sau, gắn với thân não bởi 3 cuống tiểu não: Trên, giữa, dưới.


Tiểu não gồm có thùy nhộng ở giữa và hai bán cầu tiểu não, có các nhân xám như nhân răng, nhân mái…


Chức năng sinh lý: Thùy nhộng có chức năng thăng bằng, bán cầu tiểu não có chức năng phối hợp vận động.


Phương pháp khám


Khám hội chứng tiền đình:


Triệu chứng chủ quan:


Chóng
mặt: bệnh nhân có cảm giác nhà cửa quay xung quanh bệnh nhân hoặc bệnh
nhân quay xung quanh nhà cửa, triệu chứng tăng lên khi thay đổi tư thế
của đầu.


Nôn và buồn nôn.


Triệu chứng khách quan:


Rung
giật nhãn cầu (nystagmus): Khi liếc mắt tối đa về một phía (sang phải,
sang trái, lên trên, xuống dưới), nhãn cầu giật 2-3 cái theo chiều ngược
lại).


Dấu
hiệu Romberg: Người bệnh đứng thẳng, chụm hai chân, mắt nhìn thẳng, hai
tay vuông góc với thân mình, bệnh nhân ngã về bên tổn thương.


Dấu
hiệu Romberg phức tạp: Bệnh nhân đứng, hai chân nối tiếp nhau tạo một
đường thẳng, giơ tay ra phía trước, mắt nhắm, bệnh nhân ngã về bên tổn
thương.


Cần phân biệt các bệnh sau: Bệnh Tabes (bệnh nhân ngã khi nhắm mắt), hội chứng tiểu não (bệnh nhân chỉ lảo đảo tăng lên).


Nghiệm
pháp đi hình sao: bệnh nhân nhắm mắt, đi thẳng 6 bước, sau đó lùi lại 6
bước, làm 4-5 lần, kết quả bệnh nhân đi tạo thành hình sao.


Khám hội chứng tiểu não:


Quan sát: Khuynh hướng ngã khi đứng, dáng đi lảo đảo, dạng chân; run khi cử động hữu ý, hết run khi nghỉ ngơi.


Rối loạn lời nói, chữ viết: nói chậm, dằn tiếng, viết chậm, to và không đều.


Mất phối hợp vận động: Sai tầm, quá tầm.


Nghiệm
pháp ngón tay-trỏ mũi: Người bệnh giang hai tay, sau đó đưa ngón tay
trỏ vào mũi mình (bệnh nhân nhắm mắt); bên tổn thương, ngón tay trỏ sai
tầm, sai đích


Nghiệm
pháp ngón-ngón: Hai tay giang rộng, sau đó đưa hai ngón trỏ vào gần
nhau cách 0,5cm; bên tổn thương ngón tay sẽ trỏ quá tầm, quá đích.


Đối chiếu các ngón tay: Dùng ngón cái đếm các ngón tay còn lại.


Nghiệm
pháp gót chân-đầu gối: Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, sau đó
một chân giơ lên cao rồi hạ dần, gót chân chạm gối bên đối diện, vuốt
dọc xương chầy đến cổ chân.


Nghiệm
pháp sấp-ngửa bàn tay (nghiệm pháp con rối): Bệnh nhân ngồi, hai tay
giơ ra trước, sau đó cùng một lúc hai tay thực hiện các động tác sấp rồi
ngửa liên tục với tốc độ nhanh nhất. Nếu các động tác thực hiện vụng
về, chậm chạp, thậm chí không thực hiện được là do tổn

thương tiểu não cùng bên.


Giảm trương lực cơ.


Nguyên nhân:


Xơ não rải rác.


U góc cầu tiểu não, u tiểu não.


Rối loạn tuần hoàn não.




Teo não.


Thanhviendieutri


________A_________
santa Kinh Thi

Sponsored content


Xem chủ đề cũ hơn Xem chủ đề mới hơn Về Đầu Trang  Thông điệp [Trang 1 trong tổng số 1 trang]

Permissions in this forum:
Bạn không có quyền trả lời bài viết