Diễn đàn Bệnh viện Giao thông Vận tải Tháp Chàm

Nơi trao đổi, thảo luận cho các thành viên trong và ngoài bệnh viện


You are not connected. Please login or register

CẤP CỨU TRONG CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT

Go down  Thông điệp [Trang 1 trong tổng số 1 trang]

1 CẤP CỨU TRONG CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT on Thu Apr 21, 2011 11:11 pm

Bs Tài Năng Sốt

avatar
Thành viên VIP
Thành viên VIP
CẤP CỨU TRONG CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT
                                                                                                                                                                      Tài Năng Sốt

MỤC TIÊU:
1- Nắm được giải phẫu cơ bản vùng hàm mặt.
2- Tìm được nguyên nhân gây tổn thương.
3- Phương pháp thăm khám.
4- Hướng xử trí.
I- Giải phẫu học:
/]

Vùng hàm mặt gồm các bộ phận chính như:
Phần mềm ( môi, má, mũi, trán, lưỡi….).
Phần xương gồm: xương hàm trên, HD, gò má, răng…Ngoài ra còn có các xương mũi, ổ mắt…

1. Phần mềm:
[You must be registered and logged in to see this link.]][You must be registered and logged in to see this link.]  
a. Vùng hàm mặt có rất nhiều mạch máu và bạch huyết. Do đó điều kiện nuôi dưỡng tốt hơn các vùng khác của cơ thể. Cho nên có thể xem 1 vết thương hàm mặt, dù có nhiễm trùng, trong 48 giờ, như là VT mới và có thể khâu kín lại thì đầu.
b. Vùng hàm mặt có dây TK mặt (VII) chia ra nhiều nhánh: sau tai, thái dương, cổ mặt, có tác dụng vận động các cơ mặt, mắt mũi, vành môi… nếu không nắm được giải phẫu thì rất dễ cắt đứt 1 nhánh của dây này làm liệt các cơ quan liên quan.
Ngoài ra còn có dây sinh ba ( V ). Tức là dây cảm giác.

[You must be registered and logged in to see this link.]][You must be registered and logged in to see this link.]  [/url]
c. Vết thương hàm mặt có ảnh hưởng rất lớn đến thẫm mỹ: Do đó cần thật khéo léo và tỉ mỉ khi xử lý VT hàm mặt.
d. VTHM có ảnh hưởng rất nhiều đến chức năng ăn, nhai, nuốt, thở, nói…vai trò của mũi, lưỡi, mắt, tai rất quan trọng trong đời sống con người ( có 4 trong 5 ngũ quan ).
e. Vùng hàm mặt có các tuyến nước bọt, đặc biệt tuyến mang tai và Stenon nếu rạch chạm vào tuyến dễ thành dường rò nước bọt lâu lành và làm cho BN rất khó chịu.
2. Xương hàm trên:
Là 1 khối xương cố định, rỗng, có rất nhiều mạch máu và không có nhiều cơ quan trọng bám.
Cho nên:
- Khi gãy xương hàm trên thường ít có di lệch.
- Thường gây biến chứng ở mắt, xoang hàm, mũi, xương sàn, xương sọ và nền sọ.
- Gãy xương HT dễ xuất huyết ở mũi, mắt.
3. Xương hàm dưới:
Là 1 xương di động, đặc, có nhiều cơ kéo theo nhiều hướng khác nhau.
Cho nên:
- Gãy xương HD thường có di lệch.
- Gãy xương HD có thể làm khó thở và khó nuốt. Khó thở vì cơ sàn miệng bị đứt lưỡi tụt ra sau che lấp họng, khó nuốt vì vùng sàn miệng và cổ họng có thể bị viêm.
4. Răng:
Gãy hàm kèm theo gãy răng, sai khớp hoặc không có kèm theo gãy răng, nhưng đường gãy ít nhiều cũng liên quan đến răng.
a. Ba tác dụng tốt của răng:
- Giữ hàm gãy không di lệch.
- Giúp tìm lại khớp cắn.
- Giúp cố định hàm gãy.
b. Ba tác hại của răng:
- Chỗ mọc răng khôn, chân R nanh dài.
- R hoại tử biến chứng nhiễm trùng.
- Các khối u hạt.
Tóm lại: Chấn thương hàm mặt cần được xử trí cấp cứu, chấn thương thường kèm theo chấn thương sọ não nên phải thăm khám kỷ trước khi có hướng xử trí.
II- Các nguyên nhân gây chấn thương HM:
Cũng như các chấn thương khác như TNGT, TNSH, đả thương…Đặt biệt là trong chấn thương HM xảy ra trong lúc can thiệp nha khoa.
III- Phương pháp thăm khám CTHM:
Thương tổn HM có thể xảy ra cùng lúc với những thương tổn các bộ phận khác. Do đó cần thăm khám tỉ mỉ và toàn thân để phát hiện toàn bộ các thương tổn và xác định ưu tiên xử trí cấp cứu.
A. Khám toàn thân:
1- Trước hết kiểm tra hô hấp và tuần hoàn: Nếu có choáng do ngạt thở hoặc mất máu thì xử trí như xử trí choáng.
2- Theo dõi dấu hiệu chấn thương sọ não: Gãy xương HT thường kèm theo chấn thương sọ não: choáng hoặc gãy xương sọ.
Chú ý các dấu hiệu sau: Mất cảm giác vài giờ sau chấn thương, chảy máu mũi hoặc chảy nước não tuỷ( gãy xg sàn), chảy máu tai ( gãy xg đá ), rối loạn phản xạ, RL vận động của dây TK sọ não. Theo dõi mạch, T0, HA, nhịp thở.
Theo dõi các dấu hiệu chèn ép nội sọ: đau đầu, nôn, giảm tri giác, dần dần mạch chậm, huyết áp tăng dần, giản đồng tử 1 bên, có thể có liệt nửa người, dấu hiệu Babinski 1 bên, T0 tăng, thở yếu chậm.
3- Khám các bộ phận khác để thêm những VT khác
B. Khám tại chỗ:
a- Hỏi BN hoặc người xung quanh nơi xảy ra tai nạn để biết hoàn cảnh xảy  ra TN.
b- Khám phần mềm: các VT xay xát, đụng dập, rách, xuyên thủng, bỏng, mất da…tuỳ những nguyên nhân và tác động khác nhau. Chú ý các VT phù nề, bầm dập, tụ máu, phát hiện những biến dạng ở ngoài, phát hiện vùng mất cảm giác ở da.
c- Khám mũi: Sờ nắn sóng mũi, chú ý nhìn sàn mũi ở vùng giữa khi cắn khít 2 hàm, xem sàn mũi có di động hay không.
Có thể có gãy: xương chính mũi, sụn mũi, xoang hàm. Mũi bị tắc do: máu cục, các nước bài tiết, cong vẹo xương vách mũi…
Chảy máu mũi: VT mũi hoặc xoang hàm.
d- Khám mắt: Phát hiện:
- Giản đồng tử và rối loạn thị giác, có tổn thương daây TK mắt.
- Song thị: sàn mắt bị sập hoặc mắt bị đẩy lùi ra sau.
- Liệt mắt: Tổn thương dây TK vận động mắt.
- Chảy nước mắt: tắc ống lệ đạo.
e- Khám các xương mặt: Rất đau nên làm nhẹ nhàng.
- Nắn các bờ xương, đặt biệt khám lồi cầu để phát hiện gãy lồi cầu.
- Tìm những điểm đau ở xa: vd: ấn cằm làm đau góc hàm là dấu hiệu của gãy xương hàm dưới.
- Tìm dấu hiệu di động bất thường, khe hở bất thường, tiến lạo xạo trong xương.
f- Khám trong miệng: Khám cung răng là phần rất quan trọng, khám khi há và ngậm để phát hiện các phần tổn thương.
- Khi há miệng: Phát hiện:
o Những tổn thương niêm mạc, rách nướu, tụ máu, dập nát…
o Những tổn thương răng.
o Những di lệch xương theo chiều trên - dưới, ngoài – trong, gần – xa.
- Khi ngậm mịệng:
o Răng cắn làm 2 giai đoạn dấu hiệu gãy hàm dưới.
o Răng cắn hở, khít hàm dấu hiệu gãy hàm trên.
o Răng cửa trên nằm sau R cửa dưới ( HT ).
g- Phim X-quang: Nếu có để hỗ trợ chẩn đoán
Chú ý: Không nên di dịch BN quá nhiều làm tổn thuơng trầm trọng hơn.
C. Dấu hiệu LS gãy xương hàm trên:
a- Đường gãy: Phân loại tuỳ theo vị trí, mức độ, diễn tiến LS, hoặc tuỳ tính chất gãy ( gãy hở, kín, 1 phần, toàn phần…)
- Gãy 1 phần:
o Gãy xương ổ răng thường gặp khi nhổ R hoặc ngã.
o Gãy vòm miệng cứng thưòng do tai nạn, trẻ em ngậm đũa.
o Gãy cành lên thưòng kèm theo gãy xương chính mũi
- Gãy toàn bộ:
o Gãy đứng: đường gãy nằm giữa 2 R cửa và khoảng cách giữa 2 R cửa.
o Gãy ngang: các gãy Leford.
- Gãy phức hợp: Gãy theo đứng và ngang.
b- Dấu hiệu lâm sàng:
- Chảy máu mũi.
- Có thể có: RL thị giác, giãn đồng tử, song thị, liệt mắt, chảy nước mắt
- Bầm tím 2 mi mắt: chú ý thời gian xuất hiện.
- Bẹp tầng giữ xương mặt khi nhìn nghiêng, sờ nắn rất đau ở mấu mắt ngoài, xương má, cành lên
- Bầm tím ở vòm miệng và cổ họng do gãy mấu xương chân bướm.
- Khám cung răng: có 2 dấu hiệu quan trọng là cung R di động, khớp cắn lệch.
c- X-quang:
D. Dấu hiệu LS gãy xương hàm dưới:
a- Đường gãy: Gãy ở răng cửa, cành ngang, góc hàm, cành cao, gãy bở lồi cầu 1 hoặc 2 bên, gãy mỏm vẹt, gãy phức hợp.
b- Dấu hiệu LS: khám với 2 ngón tay trỏ và ngón cái. ( mỗi xương gãy có dấu hiệu khác nhau )
c- X-quang.
IV. Chẩn đoán và xử trí: Nguyên tắc chung
Sau khi khám và đánh giá thương tổn, phải xử trí cấp cứu BN, việc cấp cứu kịp thời có ảnh hưởng đến đời sống nạn nhân, sự tiến triển  của VT và kết quả điều trị sau này.
Nguyên tắc trước tiên là loại bỏ những nguy cơ đến tính mạng, sau đó mới điều trị đến VT và xương. Cấp cứu toàn thân là việc làm trước tiên và quan trọng nhất.
Khi vận chuyển BN: Nếu có đe doạ ngạt thở, không được đặt BN ở tư thế nằm ngửa, đầu thẳng, vì ngạt thở  do dập nát cằm làm đứt cơ cằm lưỡi, lưỡi tụt ra sau, che lấp đường thở.
- Chuyển trong tư thế ngồi, đầu hơi cúi xuống ngực, nếu BN tỉnh táo.
- Trong tư thế nằm nghiêng, đầu ngang thân, để máu dễ chảy ra ngoài và dễ dàng cho tuần hoàn máu ở não, nếu BN mất tri giác, choáng.
- Trong tư thế nằm sấp, có đặt 1 cái gối hoặc cuộn quần ở dưới ngực, để lưỡi khơng bị tụt, tránh thiếu O2 não.
A. Sau khi thăm khám toàn thân và khám kỹ BN cần tiến hành 4 chống
a- Chống ngạt thở: Là ưu tiên đầu tiên
- Lấy dị vật nếu có, hút máu, đờm giải trong mũi, họng.
- Hà hơi thổi ngạt, thở O2,
- Nếu có tụt lưỡi khâu 1 mũi kim to cách đầu lưỡi khoảng 1,5 – 2cm, buộc vào răng cửa dưới hoặc vào quần áo cố định..
b- Chống chảy máu:
c- Chống choáng:
- Thuốc trợ tim, giảm đau, morphin, sưởi ấm
d- Chống nhiễm trùng:
B. Xử trí vết thương phần mềm:
Khám thật kỹ, tránh bỏ sót những trường hợp có gãy xương bên dưới phần mềm. Nếu có gãy xương, không được khâu phần mềm, trước khi xử trí gãy xương.
Vì mặt là vùng thẫm mỹ nên phải chọn kim chỉ khâu phù hợp như chỉ 4.0, 5.0. Và dựa vào các nếp nhăn tự nhiên đển tránh tối đa để lại sẹo xấu.
Một số nguyên tắc xử trí:
a- Nhất thiết phải thăm dò:, nếu muốn thăm dò cận thận, kỹ thì phải gây tê. Tìm những vật lạ, mảnh thuỷ tinh, đất, đá…
b- Lau rửa VT: Để lấy sạch các tổ chức đã hoại tử, các cục máu đông và dị vật nông, những mảnh xương vụn. Nếu không lấy kỹ dị vật hoặc rửa sạch VT sau này để lại những vết thâm tím ở da ảnh hưởng rất nhiều về mặt thẫm mỹ.
- Đối với VT đụng dập: da bầm tím: lau cồn và chườm với khăn ướt. Nếu máu tụ đang hình thành thì băng ép. Nếu đã có máu tụ thì để tự tiêu, hoặc rạch nhỏ sau đó băng ép.
- Nếu VT xay xát, rướm máu chỉ rửa bôi Povidine.
- Đối với VT rách nát, rửa xong, cầm máu, khâu. Tuỳ theo VT ta chọn từng PP khâu thích hợp.

c- Cắt lọc: Thật tiết kiệm mô, chỉ cắt những tổ chức bị dập nát. Những vạt da và niêm mạc bị bong gần hoàn toàn nhưng còn dính với 1 cuống bé màu tím, mềm, không chảy máu khi lau rửa cũng phải giữ lại. Thử nghiệm khả năng sông 1 như sau: ấn ngón tay lên mặt da tím, nếu da đầu tiên trắng, sau đó trở lại màu bình thường, tức là còn mm nuôi dưỡng và có khả năng sống. Đặt những mảnh da ấy vào vị trí cũ và khâu cận thận. Không nên cắt bỏ vì sẽ gây thiếu hỏng, nhất là ở mắt, cánh mũi, môi, có thể làm lộn mi, lệch mũi, môi.
Nếu cắt quá sâu có thể chạm dây TK mặt làm liệt mặt, chạm tuyến nước bọt gây ra lộ dò.
Vả lại VTHM được hệ thống nuôi dưỡng tốt, lưới bạch huyết chống đỡ với nhiễm trùng tốt. Nhưng cũng không quên rằng các biến cố nhiễm trùng ở mặt dễ làm viêm tắc tĩnh mạch và nhiễm trùng dễ dàng.
Đặt biệt, những vạt da đã hoàn toàn tách rời, như da đầu mũi, cánh mũi, vành tai…có thể sử dụng như là da ghép tự thân. Rửa vạt da bằng nước muối sinh lý ấm, đặt vào vị trí cũ, khâu thật tốt mép VT với mũi rời, kim chỉ nhỏ, băng đàn hồi, cố định bằng băng dính.
Những vạt da vùng má, trán, bị rách rời cùng với lớp mỡ bên dưới, nếu lạng sạch mỡ và 1 phần nội bì, vạt da sẽ rất mỏng và chiều dày tương đối đều đặn, có thể ghép lại ở vị trí cũ và có khả năng sống.
Đối với vạt da ghép rời này, nếu ghép sớm 1-2 giờ đầu, thì có nhiều khả năng tuần hoàn được tái tạo và vạt da sẽ sống lại, nếu không được toàn bộ thì cũng được 2/3.
d- Vấn đề thời gian và kỹ thuật khâu: Vì vùng HM được nuôi dưỡng tốt, cho nên khác với những VT nơi khác, có thể khâu kỳ đầu, không phải trước 6 giờ mà sau 24giờ, thậm chí sau 36giờ, nếu có kháng sinh: có trường hợp được nuôi dưỡng thật tốt như ở mũi, trán, sau 2-3 ngày, vạt da có thể sống được 2/3.
Nếu VT sớm và thiếu hỏng ít tổ chức( trước 24h, hoặc đặt biệt, trước 36h ) có thể khâu kỳ đầu.
 Khâu kỳ đầu:
- VT thẳng: kéo sát mépVT và khâu mũi rời. Khâu mũi thứ nhất ở giữa chiều dài, mũi sau ở giữa khoảng còn lại, và cứ tiếp tục như thế để tránh so le hai mép VT khi khâu đến đoạn cuối.
- Đối với VT sâu, hoặc thủng niêm mạc thì khâu niêm mạc trước rồi khâu cơ-da.
 Khâu định hướng:
- Chỉ định: VT có thiếu hỏng nhiều tổ chức( sau khi tách bóc, 2 mép không che kín VT hoặc quá căbg) hoặc có mở thông các hốc, có bộc lộ xương.
Khâu định hướng nhằm khâu 1 phần , không hoàn toàn, để kéo các mép VT về vị trí gần bình thưòng, để điều khiển quáa trình lành sẹo, tránh các mép co quắp lại, sẽ khó tạo hình sau này, đồng thời khâu thưa để dẫn lưu. Tìm các điểm móc tự nhiên( nếp nhăn, chỗ bám của tóc, góc môi, góc mũi…)khâu 2 móc ở những điểm móc ấy với chỉ không tiêu to, để không cắt đứt mép VT.
 Khâu muộn:
- Nếu VT đã nhiễm trùnghoặc đến quá muộn: Cắt bỏ tổ chức hoại tự, kéo mép VT gần khớp với vị trí giải phẫu, khâu thưa mũi rời để dẫn lưu. Nếu có bộc lộ xương, phải phủ kín xương thật tốt. Nếu có thủng sàn miệng, phải đóng kín sàn miệng. Sau khi khâu xong, để dẫn lưu, dùng cao su mỏng, ống polyten bé, hoặc bó chỉ nylon, đặt trong 48h.
Một vài trường hợp VT thường gặp:
- Trán:
- Mũi: Chú ý khâu sụn mũi: sụn mũi dễ nhiễm trùng, dòn, dễ đứt.
- Mắt: Nếu không thiếu hỏng tổ chức, chỉ cần khâu kín 2 mép da. Nhưng chú ý tách bóc rộng da phía dưới, không tách bóc mép da trên đề phòng sau khi co lai, sẽ làm lộn mi.
- Má: Nếu thiếu hỏng tổ chức tương đối ít, khâu kéo 2 mép da và khâu trong tư thế há miệng.
- Lưỡi.
- Môi.
C. Xử trí cấp cứu gãy xương hàm:
Khi không còn nguy hiểm đến tính mạng, cần tiến hành cấp cứu các gãy xương hàm ở tuyến dưới trước khi chuyển lên tuyến trên.
Xử trí cấp cứu gãy xương hàm thưòng thưòng bất động xương hàm: bất động sớm là điều kiện rất tốt để xương dính lại nhanh. Nhưng bất đông sớm cũng có khi không cần thiết, và có phản chỉ định bất động 2 hàm như trong trường hợp BN nôn.
Bất động sớm có tác dụng khi vận chuyển không làm di lệch các đoạn gãy. Ở vùng mặt lại là nơi có dây TK sinh ba, là dây có nhiều phản xạ nhất trong cơ thể. Do đó bất động sớm giúp cho hồi phục được sự toàn vẹn và chức phận của xương bị tổn thuơng, và có ảnh hưởng đến toàn cơ thể, bất động sớm còn có ý nghĩa phòng bệnh. Vì nó ngăn ngừa khả năng xuất hiện và phát triển các khả năng bệnh lý trong cơ thể và rút ngắn quá trình lành VT.
Bất động sớm còn có ý nghĩa về điều trị tâm lý, làm cho BN yên tâm, bớt xúc cảm về VT ở mặt của mình, và góp phần vào việc điều trị có kết quả sau này.
Ngoài ra bất động sớm còn giúp cho ngưng chảy máu trong gãy xương HT và gãy hở lớn xương HD có di lệch nhiều.
Dụng cụ để cố định tạm thời gãy xương hàm đơn giản nhất là băng thun. Băng cằm-đỉnh cằm.
D. Vài nguyên tắc xử trí cấp cứu VTHM phức hợp.
VT phức hợp có thể bao gồm VT phần mềm, đồng thời có gãy 1 xương hàm trên hoặc dưới, hoặc cả 2, đôi khio có gãy xương gò má.
- Nếu chấn thương HM có kèm theo chấn thương 1 bộ phận khác của cơ thể, BN có thể chết vì chấn thương quá nặng, cho nên tạm thời sơ cứu ở vùng mặt, sau đó nếu sức khoẻ BN cho phép, tiến hành xử trí cùng 1 lúc VT ở vùng HM và ở bộ phận khác.
- Nếu có tổn thương ở xương hàm và cả ở phần mềm như môi, má cần chỉnh khớp răng lại cho đúng, sau đó cố định các đoạn gãy và cuối cùng xử trí VT.
- Nếu có gãy ở HT và cả HD phải chỉnh khớp răng và và cố định HD trước, sau đó mới dựa vào HD để chỉnh lại khớp răng trên và cố định hàm trên.
E. Ngoài ra còn gặp các chấn thương khác cũng hay gặp như: trật khớp TDH, rơi răng ra khỏi miệng….



Được sửa bởi Bs Tài Năng Sốt ngày Fri Nov 22, 2013 9:50 am; sửa lần 3.

Bs Kinh Thi

avatar
Quản lý
Quản lý
sao không thấy hình minh họa vậy

Về Đầu Trang  Thông điệp [Trang 1 trong tổng số 1 trang]

Similar topics

-

» GTA IV (PC) DVDrip

Permissions in this forum:
Bạn không có quyền trả lời bài viết