ĐỀ THI THỰC HÀNH CHUYÊN MÔN NGẠCH Y SĨ và ĐÁP ÁN

Tóm tắt phiếu nhận bệnh tại Khoa Khám bệnh như sau

Bệnh nhân nam 37 tuổi, vào viện lúc 8g15. Lý do: sốt
Bệnh sử: Bệnh ngày thứ 2, BN sốt cao, có lúc lên cơn lạnh, đau đầu, đau mỏi người khó chịu, không ho, ăn uống được, tiêu tiểu bình thường. BN có mua thuốc uống (không rõ loại) nhưng chưa đỡ  vô viện.
Tiền căn: khỏe
Khám: M 74 l/ph, HA 125/70mmHg, NĐ 38º8 C, NT 23 l/ph, CN 67kg
Tim nhịp đều
Phổi không ran
Bụng mềm
Chẩn đoán vào viện của Khoa Khám bệnh: Nhiễm siêu vi
Xử trí: Hộ lý II, ăn cháo
- Lactat Ringer 500ml 1 chai, Glucose 5% 500ml 1 chai truyền tĩnh mạch LXX giọt/ph
- Paracetamol 0,5g 1 viên x 4 lần (uống)
- Vitamin C 1g 1 viên (pha uống trong ngày)

chỉ định Huyết đồ (laser)

1. Khi tiếp nhận vào khoa, anh/chị làm bệnh án.
Hãy biện luận chẩn đoán
(nêu cả thông tin cần hỏi thêm ở BN để biện luận)
- Chẩn đoán sơ bộ, chẩn đoán phân biệt (30 điểm)
- Cận lâm sàng cần làm, giá trị của nó. (30 điểm)

Sau 3 ngày, BN vẫn sốt cao, ngày có 2-3 cơn lạnh run, đỡ mệt, đau đầu vừa, hôm nay chưa đi cầu. BN ăn ít, than đau nhiều vùng thượng vị, đêm khó ngủ. Đau âm ỉ liên tục, thỉnh thoảng đau tăng khi nằm ở tư thế nào đó hoặc ho.
Ghi nhận lúc thăm bệnh là HA: 120/70mmHg, M: 86 l/ph, NĐ 39º3 C.
Tim nhịp đều
Phổi không ran
Bụng mềm ấn đau tức thượng vị
Chỉ định thuốc vẫn như ngày đầu; đã có kết quả cận lâm sàng như sau:

- Huyết đồ
1.WBC : 15,23 10^9/L
2.Lymph# : 3,45 10^9/L
3.Mid# : 1,17 10^9/L
4.Gran# : 10,61 10^9/L
5.Lymph% : 22,65 %
6.Mid% : 7,68 %
7.Gran% : 69,67 %
8.HGB : 15,8 g/dL
9.RBC : 5,55 10^12/L
10.HCT : 49,6 %
11.MCV : 89,2 fL
12.MCH : 28,4 pg
13.MCHC : 31,8 g/dL
14.RDW-CV : 13,3 %
15.RDW-SD : 49,1 fL
16.PLT : 175 10^9/L
17.MPV : 8,2 fL
18.PDW : 12,7 fL
19.PCT  : 0,143 %

- X quang Tim – Phổi:
Bóng tim không to
Hai phế trường sáng đều

- Siêu âm:
Gan nhiễm mỡ

- KSTSR: âm tính

2. Được mời hội chẩn, anh/chị hãy biện luận chẩn đoán
- Chẩn đoán sơ bộ, chẩn đoán phân biệt (20 điểm)
- Cận lâm sàng cần làm, giá trị của nó. (20 điểm)

TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nam 37 tuổi. Lý do vào viện: sốt
Bệnh sử: Bệnh ngày thứ 2, BN sốt cao, có lúc lên cơn lạnh, đau đầu, đau mỏi
Khám: M 74 l/ph, HA 125/70mmHg, NĐ 38⁰8 C, NT 23 l/ph, CN 67kg

BIỆN LUẬN
Triệu chứng chính của BN là SỐT, có đặc điểm: sốt cao từng cơn và chỉ mới 2 ngày
Sốt là một biểu hiện của nhiều bệnh, đa số là do nhiễm khuẩn, nhưng cũng có trường hợp không do nhiễm khuẩn.
Nguyên nhân gây sốt gồm
1. Sốt không do nhiễm trùng: Do cơ thể phản ứng lại các tác nhân bên ngoài (say nóng, say nắng; sau tiêm chủng vacin; sốt tiêu máu sau truyền máu, độc chất), sốt do tiêu hủy tổ chức (sau chảy máu, sau gãy xương), do rối loạn nội tiết (cơn cường giáp), sốt do tăng sinh tổ chức (ung thư và bệnh về máu). Tính chất chung của nhóm này thường là Sốt liên tục, ít khi có cơn  cần hỏi BN để loại trừ các yếu tố này
2. Sốt do nhiễm trùng:
a. Bệnh cảnh khu trú: thường là có dấu hiệu chỉ điểm và điển hình là sốt cơn. BN này có sốt cơn nhưng chưa thấy có dấu hiệu chỉ điểm. Tuy nhiên, trong giai đoạn đầu đôi khi các dấu hiệu chỉ điểm cơ quan đích chưa rõ. Cần khám kỹ các cơ quan để tìm dầu hiệu nhiễm trùng
• TMH và RHM: BN sẽ có đau tai, đau họng  khám họng
• Đường hô hấp: thường có ho khác đàm đi kèm, đôi khi đau ngực, khó thở  BN ko có  ít nghĩ đến. Tuy nhiên một số bệnh lý như viêm phổi đặc biệt như lao phổi, nấm phổi đôi khi không có ho  cần chụp X quang, làm VS
• Tiết niệu - Thận-tiết niệu: BN có biểu hiện tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu ít, nước tiểu đục hay hồng, có phù, đau vùng thắt lưng. Cần xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm máu, kiểm tra chức năng thận, siêu âm
• Gan mật: Thường kèm theo sốt, vàng da, vàng mắt, đau vùng gan  xét nghiệm máu, nước tiểu (bilirun/niệu), siêu âm
• Bệnh viêm khớp, cơ, thấp tim: Tại vùng cơ, khớp, sưng, nóng, đỏ, đau; cầm nắm các đồ vật khó, hạn chế hoặc không đi lại được. VS, xét nghiệm yếu tố về khớp.
• Bệnh lý não-màng não: muốn nôn, nhức đầu, rối loạn nhận thức  cần khám dấu hiệu màng não, xét nghiệm nước não tủy, máu.
• Nhiễm trùng sâu: áp-xe gan, mủ bể thận, áp xe não, nhiễm khuẩn huyết. Bệnh cảnh lúc đầu có thể không điển hình  cần làm XN máu, siêu âm và theo dõi thêm
• Nhiễm trùng ngoại khoa: Gồm các bệnh viêm nhiễm trước và sau mổ ở các vết thương; viêm da, cơ, hậu bối, bỏng nhiễm khuẩn, viêm ruột thừa, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn đường mật, viêm xương… Bệnh cảm nhiễm trùng rõ, môi khô, lưỡi dơ… Trên bệnh nhân này không thấy
b. Bệnh cảnh toàn thể:
₪ Nhiễm siêu vi
• Cúm: Sốt, hắt hơi, sổ mũi, nhức đầu, đau mình mẩy, ít khi sốt cơn. Thường xảy ra lúc chuyển mùa, có dịch.  không có trên BN này
• Sốt phát ban (sởi, thủy đậu, rubêon): do các loại virus, BN thường có viêm long đường hô hấp, nên thấy hắt hơi, sổ mũi, ho và ít khi sốt cơn. Sau khi sốt 3 ngày đến 1 tuần thì phát ban rõ.  chưa thấy dấu hiệu nào, cần theo dõi thêm
• Sốt xuất huyết: ít khi sốt cơn, cần làm dấu hiệu dây thắt và xét nghiệm máu.
• Nhiễm siêu vi khác: sốt không điển hình nhưng hay thường gặp
₪ Ký sinh trùng, Vi trùng và Ricketsia
• Sốt rét: điển hình là sốt ngày 1 cơn vào giờ nhất định với cơn rét-sốt-đổ mồ hôi và có yếu tố dịch tễ, ngoài ra có lưỡi dơ nhiều, đắng miệng. Cần hỏi thêm yếu tố dịch tễ và xét nghiệm KSTSR
• Thương hàn: giai đoạn đầu không có dấu hiệu điển hình
• Lao: Thường sốt nhẹ về chiều, kém ăn, sút cân.  ít nghĩ đến
• Bệnh leptospira: Khởi phát đột ngột, sốt cao kéo dài. Có dấu hiệu kiệt nước, da vàng đỏ, tổn thương về gan, thận, dấu hiệu thần kinh như mê sảng, hoảng hốt, đau các bắp cơ. Sốt có chu kỳ
• Sốt mò: Sốt cao liên tục đau mỏi cơ, có vết loát không đau  kiểm tra
Như vậy với bệnh cảnh này chẩn đoán sơ bộ là
▪ Sốt CRNN - t/d Nhiễm siêu vi (vì thường gặp nhất)
chẩn đoán phân biệt
▪ Sốt rét
▪ Sốt mò
▪ Sốt xuất huyết
▪ Nhiễm trùng sâu
CẬN LÂM SÀNG
1. Tổng phân tích tế bào máu: BC tăng trong bệnh lý nhiễm trùng, bệnh lý máu. Có thể tiểu cầu giảm, Hct tăng trong SXH, lympho tăng trong lao, và bệnh lý khác như dấu hiệu thiếu máu…
2. KSTSR: tìm KSTSR trong cơn
3. X quang phổi: tìm tổn thương ở phổi
4. Siêu âm bụng: tìm ổ nhiễm trùng sâu
5. Tổng phân tích nước tiểu: bệnh lý Thận-Tiết niệu như nhiễm trùng, viêm cầu thận… bilirubin niệu trong bệnh lý gan
6. Máu lắng: tăng trong bệnh cảnh nhiễm trùng, nhất là lao, miễn dịch
7. Dịch não tủy: nếu nghi ngờ bệnh lý não màng não

BIỆN LUẬN SAU 3 NGÀY
Dữ liệu: Vẫn sốt cao, có cơn + Đau thượng vị âm ỉ, đau theo tư thế + BC tăng
1. BC tăng cao: chứng tỏ BN nhiễm trùng (BN có truyền dịch nên không nghĩ đến tăng do cô đặc máu. Hơn nữa, cô đặc máu thì tăng đều các dòng)
2. Sốt cao từng cơn: Bệnh cảnh của sốt rét, sốt có ổ nhiễm trùng. XN KSTSR âm tính, không có thông tin thêm về vùng dịch tễ sốt rét.
3. Đau thượng vị âm ỉ liên tục và theo tư thế:
- Đau âm ỉ liên tục hướng tới đau tạng đặc nhiều hơn.
- Bệnh lý của đường ruột cũng không rõ.
- Đau từng cơn và có xuyên lan là đặc trưng của tạng rỗng nhưng không thấy trên BN này.
Những bệnh lý tạng đặc ở vùng này hay gặp là: Gan, Tụy, màng phổi. Bệnh lý khác ít gặp hơn như thành bụng, màng phổi, thận, mạc treo, u…
Như vậy dữ liệu mới gợi ý nhiều đến bệnh cảnh nhiễm trùng sâu của tạng ở thượng vị → cần khám lại các dấu nhiễm nhiễm trùng, rung gan, ấn kẻ liên sườn, dấu hiệu đông đặc phổi…
Chẩn đoán lại: Nhiễm trùng sâu, td áp-xe gan
Chẩn đoán phân biệt: Áp-xe đáy phổi phải, viêm mủ màng phổi, nhiễm trùng sâu chưa rõ mô đích
CẬN LÂM SÀNG
1. Siêu âm bụng lại: tìm kỹ ổ nhiễm trùng trong bụng, nhất là gan
2. Chụp lại X quang phổi: tìm tổn thương ở phổi
3. TPTTB máu: theo dõi tình trạng nhiễm trùng

Bệnh nhân nữ, 45 tuổi, vào viện lúc 8g15. Lý do: méo mặt
Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách nhập viện 3 ngày, sau khi thức dậy buổi sáng BN cảm giác miệng khó chịu, soi gương thì thấy miệng méo, mắt nhắm không kín, uống nước trào ra một bên. Bệnh có cảm giác sợ lạnh, thích uống nước ấm, thích ăn đồ nóng; Khó ăn uống; Đi cầu phân hơi lỏng. Có đi khám tư (không rõ sử dụng loại thuốc gì). Đề nghị châm cứu  vô viện.
Tiền căn: khỏe
Khám: M 74 l/ph, HA 130/90mmHg, NĐ 36º8 C, NT 18 l/ph, CN 47kg
Da hồng, Rêu lưỡi trắng.
Tim nhịp đều, Phổi không ran, Bụng mềm
Nhân trung lệch sang trái, Miệng méo sang trái, Mắt phải nhắm không kín, dấu hiệu Charles Bell phải (+).
Không teo cơ, cứng khớp, Đi lại bình thường, không giới hạn vận động.
Chẩn đoán vào viện của Khoa Khám bệnh:
- Chẩn đoán sơ bộ: Liệt đây 7 ngoại biên phải.
- Chẩn đoán phân biệt: liệt dây 7 trung ương.
Xử trí: Hộ lý II
- Vitamin 3B x 2 viên chia 2 lần
- Châm cứu

chỉ định Huyết đồ (laser)

Anh/chị hãy làm bệnh án:
- Tóm tắt (20 điểm)
- Chẩn đoán: bệnh danh, thể bệnh, bát cương, nguyên nhân (20 điểm)
- Chỉ định điều trị: thuốc uống, châm cứu (tên huyệt, kiểu châm), VLTL (50 điểm)
- Hướng dẫn phòng bệnh (10 điểm)

TÓM TẮT
- Bệnh nhân nữ, 45 tuổi, vào viện vì lý do: méo mặt
- Bệnh sử: Bệnh 3 ngày, miệng méo, mắt nhắm không kín, uống nước trào ra một bên. Bệnh có cảm giác sợ lạnh, thích uống nước ấm, thích ăn đồ nóng; Khó ăn uống; Đi cầu phân hơi lỏng
HA 130/90mmHg
Da hồng, Rêu lưỡi trắng.
Nhân trung lệch sang trái, Miệng méo sang trái, Mắt phải nhắm không kín, dấu hiệu Charles Bell phải (+).
không giới hạn vận động.

CHẨN ĐOÁN
– Bệnh danh: Nhãn khẩu oa tà.
– Thể bệnh: phong hàn
– Bát cương: Biểu_ thực_ hàn_âm.
– Nguyên nhân: ngoại nhân
– Tạng phủ: Kinh lạc.

Biện luận
Y học cổ truyền xếp thành 3 thể bệnh chủ yếu sau đây:
Phong hàn phạm kinh lạc (trúng phong hàn ở kinh lạc)
Thường xuất hiện trong những trường hợp liệt mặt do lạnh.
Kèm theo người gai lạnh, sợ lạnh.
Hoàn cảnh khởi phát bệnh ít nhiều có liên quan đến yếu tố thời tiết lạnh như sau khi gặp mưa, mùa lạnh…
Rêu lưỡi trắng mỏng, mạch phù.
Bệnh cảnh BN này rất phù hợp. Liệt mặt ngoại biên do lạnh thường gặp, chiếm 80%.
Phong nhiệt phạm kinh lạc (trúng phong nhiệt ở kinh lạc)
Thường xuất hiện trong những trường hợp liệt mặt do viêm nhiễm, kèm theo sốt, sợ gió, sợ nóng.
Rêu lưỡi trắng dày. Mạch phù sác.
BN này không sốt, sợ lạnh chứ không sợ nóng nên ít nghĩ đến
Huyết ứ ở kinh lạc
Thường xuất hiện trong những trường hợp liệt mặt do nguyên nhân chấn thương hoặc sau mổ vùng hàm, mặt, xương chũm hoặc khối choáng chỗ.
Luôn có kèm dấu đau.
BN này không có tiền sử chấn thương nên không nghĩ đến

ĐIỀU TRỊ
- Pháp điều trị: Khu phong, tán hàn, thông kinh hoạt lạc. Hoạt huyết, hành khí.
- Bài thuốc:
Đại tần giao thang gia giảm
+ Khương hoạt 8g (khu phong)
+ Độc hoạt 8g (khu phong)
+ Tần giao 8g (khu phong)
+ Bạch chỉ 8g (tán phong hàn)
+ Xuyên khung 8g (hoạt huyết hành khí)
+ Ngưu tất 12g (hoạt huyết)
+ Đương quy 8g (bổ huyết hoạt huyết)
+ Bạch thược 8g (dưỡng huyết, thư cân)
+ Đảng sâm 12g (bổ khí)
+ Phục linh 8g (thẩm thấp kiện tỳ)
+ Cam thảo 6g (điều hòa các vị thuốc)
+ Bạch truật 12g (kiện tỳ,bổkhí)
+ Hoàng cầm 8g ( )
+ Thục địa 12g (bổ huyết, bổ âm)
Sắc ngày uống 1 thang chia 2 lần (sáng, chiều).

Hoặc sử dụng Bài thuốc:
+ Ké đầu ngựa 12g,
+ Tang ký sinh 12g,
+ Quế chi 8g,
+ Bạch chỉ 8g,
+ Kê huyết đằng 12g,
+ Ngưu tất 12g,
+ Uất kim 8g,
+ Trần bì 8g,
+ Hương phụ 8g.

Châm cứu:
Đa số các trường hợp liệt mặt do lạnh (trúng phong hàn ở kinh lạc) điều trị bằng châm cứu đem lại kết quả tốt. Phần lớn chỉ cần áp dụng phương pháp trị liệu bằng châm cứu, xoa bóp và tập luyện cơ đã đạt kết quả cao.
Cứu, ôn châm, ôn điện châm các huyệt:
+ Vùng Mắt-Trán: Thái dương (Nk), Toản trúc (Bq 2), Tình minh (Bq 1), Dương bạch (Đ.14), Ngư yêu (Nk), Đồng tử liêu.
+ Vùng Mũi – Nhân trung: Nghinh hương (Đtr 20), Nhân trung (Đc.26).
+ Vùng Má: Giáp xa (Vi 6), Địa thương (Vi 4), Hạ Quan, Quyền liêu, Tứ bạch
+ Vùng Cằm: Thừa tương (Nh.24).
+ Các huyệt khác: Hợp cốc, Phong trì, Ế phong, Túc Tam Lý, Nội Đình, Khúc trì, Huyết hải
(Tối thiểu nêu được các huyệt tại chỗ: Toản trúc, Dương bạch, Nghinh hương, Giáp xa, Địa thương. Ế phong)
Có thể châm xuyên các huyệt: Toản trúc xuyên Tình minh, Dương bạch xuyên Ngư yêu, Đồng tử liêu xuyên Thái dương, Địa thương xuyên Giáp xa
Châm huyệt Hợp cốc đối diện, Nội đình, Túc tam lý cùng bên.
Huyệt Ế phong là chủ yếu vì đó là nơi chưa chia nhánh của dây VII, không được thủy châm vào huyệt này, không châm sâu quá 1 cm.
Kỹ thuật: ôn châm; Tránh sử dụng điện châm do nguy cơ gây co thắt phối hợp ở mặt và co cứng mặt về sau. Nếu sử dụng điện trị liệu, chỉ dùng dòng điện galvanic ngắt đoạn.

Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng
Bảo vệ mắt trong lúc ngủ.
Xoa bóp và chườm nóng cơ mặt vùng liệt
Tập luyện cơ bằng chủ động trợ giúp và tiến tới tập chủ động có đề kháng.
Kỹ thuật:
Người bệnh nằm ngữa, đầu kê trên gối mỏng. Thầy thuốc đứng ở phía đầu BN.
Vuốt từ dưới cằm lên thái dương và từ trán hướng xuống tai.
Xoa với các ngón tay khép kín, xoa thành những vòng nhỏ.
Gõ nhẹ nhanh vùng trán và quanh mắt với các đầu ngón tay.
Tập luyện cơ: BN cố gắng thực hiện các động tác:
+ Nhắm 2 mắt lại.
+ Mỉm cười.
+ Huýt sáo và thổi.
+ Ngậm chặt miệng.
+ Cười thấy răng và nhếch môi trên.
+ Nhăn trán và nhíu mày.
+ Hỉnh 2 cánh mũi.
+ Phát âm những âm dùng môi như b, p, u, i…

PHÒNG BỆNH
– Không ăn uống đồ sống, lạnh  
– Rửa mặt bằng nước ấm.
– Ra đường đeo khẩu trang.
– Tránh gió lùa, giữ ấm cơ thể.
– Kết hợp xoa bóp vùng mặt bị liệt
– Khuyên bệnh nhân kiên trì điều trị.