Trang Chính
Kinh nghiệm lâm sàng từ một bệnh nhân đau thắt ngực ổn định: Tầm quan trọng của sự kiên trì theo dõi bệnh nhân
- Xin giới thiệu kinh nghiệm điều trị bệnh nhân đau thắt ngực ổn định qua ca lâm sàng của một bệnh nhân Ấn Độ
[You must be registered and logged in to see this link.]
Bệnh nhân P, một phụ nữ Ấn Độ, đến khám lần đầu vào năm 1989, lúc 44 tuổi. Một trường hợp đái tháo đường phụ thuộc insulin từ 1957 (kiểm soát tốt nhờ bác sĩ chuyên khoa đái tháo đường), bệnh nhân biểu hiện khó thở và đau ngực khi gắng sức. Các triệu chứng đã từng xuất hiện 12 tháng qua, nhưng nặng dần lên, đặc biệt xuất hiện khi bệnh nhân leo dốc hay bước lên 1 tầng lầu. Thăm khám không phát hiện gì bất thường, bệnh nhân không thừa cân, huyết áp 130/80 mmHg. Hình ảnh điện tim cho thấy có thiếu máu cục bộ thành trước. Dựa vào triệu chứng lâm sàng, tuổi và điện tâm đồ của bệnh nhân, chụp mạch vành đã được chỉ định. Kết quả cho thấy bệnh mạch vành 1 nhánh, hẹp 50% nhánh xuống trái trước, bệnh nhân đã được chỉ định điều trị nội khoa và được kê đơn diltiazem vì thuốc này không làm mất dấu hiệu hạ đường huyết. Nồng độ lipid máu của bệnh nhân như sau: cholesterol 3.9 mmol/L, triglyceride 0.88 mmol/L, HDL 1.59 mmol/L và LDL 1.91 mmol/L. Bệnh nhân được dùng Aspirin 75 mg/ngày được sử dụng kèm với diltiazem và không dùng statin,.
Bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị diltiazem. Khi làm điện tim gắng sức bệnh nhân đi được 8.5 phút và không có thay đổi ECG nào đáng kể. Trong lần tái khám vào năm 1994, bệnh nhân than phiền thỉnh thoảng đau ngực như bị ép sau xương ức, nhưng bệnh nhân vẫn làm việc và sinh hoạt bình thường. Điện tim gắng sức được chỉ định và bệnh nhân thực hiện được 10 phút, không đau ngực nhưng có biểu hiện ST chênh xuống ở các chuyển đạo thành dưới bên khoảng 1.5 mm. Điều trị nội khoa được tiếp tục. Xét nghiệm các thành phần lipid máu: cholesterol 4.5 mmol/L, HDL 2.82 mmol/L, LDL 1.36 mmol/Ll và triglyceride 0.7 mmol/L.
Bệnh nhân quay lại tái khám vào năm 1997 vì đau ngực khi gắng sức tăng lên nhẹ. Chụp mạch vành kiểm tra không thấy có thay đổi có ý nghĩa và nồng độ cholesterol là 3.98 mmol/l. Diltiazem dạng tác dụng kéo dài được tăng liều lên 300 mg/ngày. Triệu chứng bệnh nhân được cải thiện và huyết áp 140/80 mmHg. Bệnh đái tháo đường trở nên khó kiểm soát hơn nhưng vẫn ổn định dưới tác dụng của các thuốc điều trị. Năm 2001 bệnh nhân thấy khó thở nặng dần lên và có 1 cơn đau ngực. Lâm sàng: không quá cân, luyện tập đi bộ thảm lăn thường xuyên mỗi ngày tại nhà, bệnh nhân thực hiện được điện tim gắng sức 11.5 phút và không đau ngực, không khó thở nhưng ở cuối thời điểm của nghiệm pháp gắng sức người ta thấy ST chênh xuống 1-2 mm chuyển đạo thành bên và trở về bình thường 1 phút sau khi ngừng gắng sức. Huyết áp bệnh nhân 162/78 mmHg.
Bệnh nhân được tiếp tục điều trị nội khoa bằng perindopril 2 mg/ngày. Huyết áp 138/78 mmHg sau đó chuyển sang dùng valsartan 80 mg/ngày do ho khan kéo dài. Các thành phần lipids máu: cholesterol 4.6 mmol/L, triglyceride 0.39 mmol/L, HDL 3.25 mmol/L và LDL 1.17 mmol/L (nên bệnh nhân vẫn không được dùng statin).
Vào năm 2005, bệnh nhân trở lại tái khám vì khó thở tăng lên khi đi bộ lên dốc, bệnh nhân đã uống thuốc thường xuyên và bệnh đái tháo đường được kiểm soát tốt (đường huyết 7.3 mmol/L). Hình ảnh chụp mạch vành cho thấy vôi hoá đoạn gần nhánh xuống trái trước, và tại vị trí trước đây đã tiến triển hẹp 80 - 90%. Vì vị trí hẹp nằm ở đoạn giữa nhánh xuống trái trước, không có ý nghĩa tiên lượng nặng lắm nên tiếp tục điều trị nội khoa, và statin được chỉ định. Sau một tháng, bệnh nhân than phiền đau và mỏi cơ khi sử dụng atorvastatin 10 mg/ngày nên đã được chuyển sang dùng fluvastatin 40mg/ngày. Lúc này huyết áp của bệnh nhân là 130/68 mmHg. Triệu chứng tim mạch của bệnh nhân nặng dần lên và bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da thành công một stent phủ thuốc Taxus 2.5x20 mm được đặt vào thành công với hình ảnh chụp kiểm tra tốt. Nồng độ mỡ máu của bệnh nhân như sau cholesterol 4.1 mml/L, triglyceride 0.5 moml/L, HDL 2.5 mmol/L, và LDL 1 .4 mmol/L. Clopidogrel 75 mg/ngày được bổ sung vào phác đồ điều trị hàng ngày: diltiazem 300 mg, valsartan 80mg , ezetimide 10mg (ngưng fluvastatin do đau cơ) và aspirin 75 mg/ngày kết hợp với điều trị insulin từ trước. Huyết áp bệnh nhân 140/70 mmHg, vì vậy valsartan được tăng liều lên 160 mg/ngày, nhưng sau đó liều được giảm lại 80 mg/ngày do tác dụng phụ, bệnh nhân cũng ngưng điều trị ezetimide do đau cơ, triệu chứng hết sau khi ngưng thuốc. Men creatinine kinase bình thường.
Trong năm 2006, 1 bệnh nhân được kiểm tra sức khoẻ trước khi tham gia leo núi Hymalayas và thực hiện được trắc nghiệm điện tim gắng sức 9 phút 34 giây với ST chênh xuống < 2mm biến mất nhanh sau đó và không có biểu hiện đau ngực. Huyết áp bệnh nhân 132/68 mmHg. Tất cả mọi chuyện đều ổn định cho đến năm 2007, trong một lần căng thằng tinh thần vì người con trai mắc bệnh tâm thần, triệu chứng hồi hộp xuất hiện. Theo dõi điện tim liên tục 24 giờ cho thấy nhịp xoang với vài ngoại tâm thu thất và có những cơn rung nhĩ. HbA1c của bệnh nhân là 8%, huyết áp 122/62 mmHg, và nồng độ cholesterol máu 4.8 mmol/L, triglyceride 0.7 mmol/L, HDL 2.69 mmol/L, và LDL 1.8 mmol/L. Bệnh nhân được khuyên dùng flecainide 50 hoặc 100 mg theo phương pháp “dùng khi cần" - chỉ khi có triệu chứng. Hồi hộp này biến mất khi tình trạng căng thẳng giảm đi.
Vào năm 2008, bệnh nhân tái phát triệu chứng đau ngực và khó thở. Chụp mạch vành điện toán cắt lớp (CT coronary angiogram) cho thấy vôi hoá lan toả và bệnh đoạn gần và xa của stent có thể có ý nghĩa. Chụp mạch vành xâm lấn được chỉ định và kết quả xác nhận vôi hoá nhưng không hẹp có ý nghĩa, tuy nhiên động mạch vành phải hẹp khoảng 50%.
Bình luận
Cơn đau thắt ngực ổn định là một bệnh lý mạn tính theo định nghĩa kéo dài và ổn định cho phép chúng ta có thời gian tối ưu hoá điều trị. Khi các trường hợp nguy cơ cao (như bệnh thân chung hay bệnh 3 nhánh kèm chức năng thất trái giảm - thuộc chỉ định phẫu thuật bắc cầu) được loại trừ thường dựa vào điện tim gắng sức, điểu trị triệu chứng với tối ưu hoá là mục tiêu chính. Đến thời điểm hiện tại, bệnh nhân nữ này đã trải qua 19 năm mắc bệnh kể từ ngày đầu tiên chẩn đoán và chứng minh tầm quan trọng của kết hợp điều trị nội khoa/can thiệp như đã được nhấn mạnh trong thử nghiệm ngẫu nhiên COURAGE (Clinical Outcomes Utilising Revascularisation and Aggressive Drug Evaluation) và MASS II (Medicine, Angioplasty or Surgenry Study).
Bệnh nhân cho biết trọng lượng cơ thể không tăng, luyện tập thể dục thường xuyên và tuân thủ nghiêm kiểm soát đường huyết. Bệnh nhân may mắn có nồng độ mỡ máu bình thường nhưng các bác sĩ vẫn cố gắng bắt đầu điều trị statin kết hợp với một ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể men chuyển vì đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ cao. Bên cạnh đó thay thế thuốc ức chế canxi diltiazem làm chậm tần số tim và xem xét chỉ định ức chế bê ta giao cảm vì bệnh đái tháo đường của bệnh nhân ổn định.
Theo Schick (1877-1967) “phương pháp tốt nhất của người thày thuốc là sự kiên nhẫn” và qua trường hợp lâm sàng này, chúng ta thấy giá trị của sự theo dõi diễn biến lâm sàng chặt chẽ, tỷ mỷ trong điều trị cơn đau thắt ngực ổn định.
Tài liệu do Les Laboratoires Servier cung cấp
- Xin giới thiệu kinh nghiệm điều trị bệnh nhân đau thắt ngực ổn định qua ca lâm sàng của một bệnh nhân Ấn Độ
[You must be registered and logged in to see this link.]
Bệnh nhân P, một phụ nữ Ấn Độ, đến khám lần đầu vào năm 1989, lúc 44 tuổi. Một trường hợp đái tháo đường phụ thuộc insulin từ 1957 (kiểm soát tốt nhờ bác sĩ chuyên khoa đái tháo đường), bệnh nhân biểu hiện khó thở và đau ngực khi gắng sức. Các triệu chứng đã từng xuất hiện 12 tháng qua, nhưng nặng dần lên, đặc biệt xuất hiện khi bệnh nhân leo dốc hay bước lên 1 tầng lầu. Thăm khám không phát hiện gì bất thường, bệnh nhân không thừa cân, huyết áp 130/80 mmHg. Hình ảnh điện tim cho thấy có thiếu máu cục bộ thành trước. Dựa vào triệu chứng lâm sàng, tuổi và điện tâm đồ của bệnh nhân, chụp mạch vành đã được chỉ định. Kết quả cho thấy bệnh mạch vành 1 nhánh, hẹp 50% nhánh xuống trái trước, bệnh nhân đã được chỉ định điều trị nội khoa và được kê đơn diltiazem vì thuốc này không làm mất dấu hiệu hạ đường huyết. Nồng độ lipid máu của bệnh nhân như sau: cholesterol 3.9 mmol/L, triglyceride 0.88 mmol/L, HDL 1.59 mmol/L và LDL 1.91 mmol/L. Bệnh nhân được dùng Aspirin 75 mg/ngày được sử dụng kèm với diltiazem và không dùng statin,.
Bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị diltiazem. Khi làm điện tim gắng sức bệnh nhân đi được 8.5 phút và không có thay đổi ECG nào đáng kể. Trong lần tái khám vào năm 1994, bệnh nhân than phiền thỉnh thoảng đau ngực như bị ép sau xương ức, nhưng bệnh nhân vẫn làm việc và sinh hoạt bình thường. Điện tim gắng sức được chỉ định và bệnh nhân thực hiện được 10 phút, không đau ngực nhưng có biểu hiện ST chênh xuống ở các chuyển đạo thành dưới bên khoảng 1.5 mm. Điều trị nội khoa được tiếp tục. Xét nghiệm các thành phần lipid máu: cholesterol 4.5 mmol/L, HDL 2.82 mmol/L, LDL 1.36 mmol/Ll và triglyceride 0.7 mmol/L.
Bệnh nhân quay lại tái khám vào năm 1997 vì đau ngực khi gắng sức tăng lên nhẹ. Chụp mạch vành kiểm tra không thấy có thay đổi có ý nghĩa và nồng độ cholesterol là 3.98 mmol/l. Diltiazem dạng tác dụng kéo dài được tăng liều lên 300 mg/ngày. Triệu chứng bệnh nhân được cải thiện và huyết áp 140/80 mmHg. Bệnh đái tháo đường trở nên khó kiểm soát hơn nhưng vẫn ổn định dưới tác dụng của các thuốc điều trị. Năm 2001 bệnh nhân thấy khó thở nặng dần lên và có 1 cơn đau ngực. Lâm sàng: không quá cân, luyện tập đi bộ thảm lăn thường xuyên mỗi ngày tại nhà, bệnh nhân thực hiện được điện tim gắng sức 11.5 phút và không đau ngực, không khó thở nhưng ở cuối thời điểm của nghiệm pháp gắng sức người ta thấy ST chênh xuống 1-2 mm chuyển đạo thành bên và trở về bình thường 1 phút sau khi ngừng gắng sức. Huyết áp bệnh nhân 162/78 mmHg.
Bệnh nhân được tiếp tục điều trị nội khoa bằng perindopril 2 mg/ngày. Huyết áp 138/78 mmHg sau đó chuyển sang dùng valsartan 80 mg/ngày do ho khan kéo dài. Các thành phần lipids máu: cholesterol 4.6 mmol/L, triglyceride 0.39 mmol/L, HDL 3.25 mmol/L và LDL 1.17 mmol/L (nên bệnh nhân vẫn không được dùng statin).
Vào năm 2005, bệnh nhân trở lại tái khám vì khó thở tăng lên khi đi bộ lên dốc, bệnh nhân đã uống thuốc thường xuyên và bệnh đái tháo đường được kiểm soát tốt (đường huyết 7.3 mmol/L). Hình ảnh chụp mạch vành cho thấy vôi hoá đoạn gần nhánh xuống trái trước, và tại vị trí trước đây đã tiến triển hẹp 80 - 90%. Vì vị trí hẹp nằm ở đoạn giữa nhánh xuống trái trước, không có ý nghĩa tiên lượng nặng lắm nên tiếp tục điều trị nội khoa, và statin được chỉ định. Sau một tháng, bệnh nhân than phiền đau và mỏi cơ khi sử dụng atorvastatin 10 mg/ngày nên đã được chuyển sang dùng fluvastatin 40mg/ngày. Lúc này huyết áp của bệnh nhân là 130/68 mmHg. Triệu chứng tim mạch của bệnh nhân nặng dần lên và bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da thành công một stent phủ thuốc Taxus 2.5x20 mm được đặt vào thành công với hình ảnh chụp kiểm tra tốt. Nồng độ mỡ máu của bệnh nhân như sau cholesterol 4.1 mml/L, triglyceride 0.5 moml/L, HDL 2.5 mmol/L, và LDL 1 .4 mmol/L. Clopidogrel 75 mg/ngày được bổ sung vào phác đồ điều trị hàng ngày: diltiazem 300 mg, valsartan 80mg , ezetimide 10mg (ngưng fluvastatin do đau cơ) và aspirin 75 mg/ngày kết hợp với điều trị insulin từ trước. Huyết áp bệnh nhân 140/70 mmHg, vì vậy valsartan được tăng liều lên 160 mg/ngày, nhưng sau đó liều được giảm lại 80 mg/ngày do tác dụng phụ, bệnh nhân cũng ngưng điều trị ezetimide do đau cơ, triệu chứng hết sau khi ngưng thuốc. Men creatinine kinase bình thường.
Trong năm 2006, 1 bệnh nhân được kiểm tra sức khoẻ trước khi tham gia leo núi Hymalayas và thực hiện được trắc nghiệm điện tim gắng sức 9 phút 34 giây với ST chênh xuống < 2mm biến mất nhanh sau đó và không có biểu hiện đau ngực. Huyết áp bệnh nhân 132/68 mmHg. Tất cả mọi chuyện đều ổn định cho đến năm 2007, trong một lần căng thằng tinh thần vì người con trai mắc bệnh tâm thần, triệu chứng hồi hộp xuất hiện. Theo dõi điện tim liên tục 24 giờ cho thấy nhịp xoang với vài ngoại tâm thu thất và có những cơn rung nhĩ. HbA1c của bệnh nhân là 8%, huyết áp 122/62 mmHg, và nồng độ cholesterol máu 4.8 mmol/L, triglyceride 0.7 mmol/L, HDL 2.69 mmol/L, và LDL 1.8 mmol/L. Bệnh nhân được khuyên dùng flecainide 50 hoặc 100 mg theo phương pháp “dùng khi cần" - chỉ khi có triệu chứng. Hồi hộp này biến mất khi tình trạng căng thẳng giảm đi.
Vào năm 2008, bệnh nhân tái phát triệu chứng đau ngực và khó thở. Chụp mạch vành điện toán cắt lớp (CT coronary angiogram) cho thấy vôi hoá lan toả và bệnh đoạn gần và xa của stent có thể có ý nghĩa. Chụp mạch vành xâm lấn được chỉ định và kết quả xác nhận vôi hoá nhưng không hẹp có ý nghĩa, tuy nhiên động mạch vành phải hẹp khoảng 50%.
Bình luận
Cơn đau thắt ngực ổn định là một bệnh lý mạn tính theo định nghĩa kéo dài và ổn định cho phép chúng ta có thời gian tối ưu hoá điều trị. Khi các trường hợp nguy cơ cao (như bệnh thân chung hay bệnh 3 nhánh kèm chức năng thất trái giảm - thuộc chỉ định phẫu thuật bắc cầu) được loại trừ thường dựa vào điện tim gắng sức, điểu trị triệu chứng với tối ưu hoá là mục tiêu chính. Đến thời điểm hiện tại, bệnh nhân nữ này đã trải qua 19 năm mắc bệnh kể từ ngày đầu tiên chẩn đoán và chứng minh tầm quan trọng của kết hợp điều trị nội khoa/can thiệp như đã được nhấn mạnh trong thử nghiệm ngẫu nhiên COURAGE (Clinical Outcomes Utilising Revascularisation and Aggressive Drug Evaluation) và MASS II (Medicine, Angioplasty or Surgenry Study).
Bệnh nhân cho biết trọng lượng cơ thể không tăng, luyện tập thể dục thường xuyên và tuân thủ nghiêm kiểm soát đường huyết. Bệnh nhân may mắn có nồng độ mỡ máu bình thường nhưng các bác sĩ vẫn cố gắng bắt đầu điều trị statin kết hợp với một ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể men chuyển vì đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ cao. Bên cạnh đó thay thế thuốc ức chế canxi diltiazem làm chậm tần số tim và xem xét chỉ định ức chế bê ta giao cảm vì bệnh đái tháo đường của bệnh nhân ổn định.
Theo Schick (1877-1967) “phương pháp tốt nhất của người thày thuốc là sự kiên nhẫn” và qua trường hợp lâm sàng này, chúng ta thấy giá trị của sự theo dõi diễn biến lâm sàng chặt chẽ, tỷ mỷ trong điều trị cơn đau thắt ngực ổn định.
Tài liệu do Les Laboratoires Servier cung cấp