Trang ChínhKHÁM LIỆT NỮA NGƯỜI
I. ÐỊNH NGHĨA
Liệt nữa người là giảm hoặc mất vận động hữu ý một tay và một chân cùng bên do tổn thương tháp kèm hay không kèm liệt một hay nhiều dây thần kinh sọ não cùng hay khác bên với bên liệt tay chân.
II. KHÁM BỆNH NHÂN LIỆT NỮA NGƯỜI
2.1. Quan sát:
+ Đối với bệnh nhân tỉnh táo: quan sát các vận động chủ động của bệnh nhân.
+ Đối với bệnh nhân hôn mê: quan sát thấy bàn chân bên liệt đổ sát mặt giường hơn, nửa người bên liệt có rất ít các cử động tự phát, hoặc ít vận động trong khi vật vã kích thích, quan sát dấu hiệu hút điếu...
2.2. Cách khám bệnh nhân phát hiện liệt nửa người:
* Khám bệnh nhân tỉnh: thực hiện tuần tự các bước sau:
- Yêu cầu bệnh nhân thực hiện các vận động chủ động các chi như co, duỗi tay, chân hay nâng tay, chân khỏi mặt giường.
- Kiểm tra các nghiệm pháp khám vận động: Barré (chân và tay), Mingazzini (chân), Raimiste (tay).
- Những trường hợp liệt nhẹ, sức cơ của bệnh nhân còn tương đối tốt nên bệnh nhân có thể duy trì tư thế của chi tương đối lâu. Trong trường hợp đó có thể nhanh chóng xác định liệt nửa người bằng cách yêu cầu bệnh nhân thực hiện các động tác vận động chủ động chống lại sức cản do thầy thuốc gây ra.
* Khám triệu chứng liệt nửa người ở bệnh nhân hôn mê: kích thích đau ở từng chi của bệnh nhân xem mức độ co duỗi các khúc chi nhanh, mạnh, dứt khoát hay chậm chạp, yếu đuối để đánh giá xem sức cơ bên nào yếu hơn, nghiệm pháp thả rơi (nâng chi của bệnh nhân lên sau đó thả cho rơi tự do, bên liệt rơi xuống giường nặng nề như một khúc gỗ), dựng bàn chân hoặc chân bệnh nhân (gấp ở khớp gối) cho đứng trên giường, bàn chân hoặc chân bên liệt không giữ được tư thế nên sẽ đổ xuống sát mặt giường.
III.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG LIỆT NỬA NGƯỜI
1. Bệnh nhân tỉnh
1.1. Liệt mềm
-Giảm hoặc mất vận động một tay và một chân cùng bên ưu thế cơ duỗi chi trên và cơ gấp chi dưới.
-Thường có liệt nữa mặt trung ương cùng bên với tay chân bị liệt hoặc có thể liệt mặt ngoại biên khác bên. Có thể liệt các dây thần kinh sọ não khác .
-Trương lực cơ giảm bên tay chân bị liệt.
-Phản xạ gân xương giảm hay mất bên tay chân bị liệt, phản xạ da bụng và hay là da bìu (ở nam giới) giảm hoặc mất bên liệt, phản xạ hậu môn giảm hay mất bên liệt, dấu Babinski hay dấu tương đương có thể (+) bên liệt, Hoffmann có thể (+) bên liệt.
- Có thể kèm theo rối loạn cảm giác nửa người bên liệt.
- Dáng đi lê (tay bên liệt buông thỏng chân thì quét đất)
- Khi nằm bàn chân bên liệt đổ ra ngoài.
1.2. Liệt cứng
- Cơ lực bên liệt giảm hay mất.
- Liệt mặt trung ương cùng bên hay liệt mặt ngoại biên khác bên với tay chân bị liệt, có thể liệt dây thần kinh sọ não khác.
- Tăng trương lực cơ bên liệt đưa đến co cứng gấp chi trên các ngón tay khác nắm chặt ngón cái còn chi dưới co cứng duỗi nên khi đi có dáng đi vòng kiềng (phạt cỏ).
- Tăng phản xạ gân xương bên liệt, có phản xạ bệnh lý như Babinski hay tương đương. Phản xạ da bụng, da bìu và phản xạ hậu môn giảm hoặc mất bên liệt.
- Có thể kèm rối loạn cảm giác nữa người bên liệt.
2. Bệnh nhân hôn mê
- Bàn chân bên liệt đổ ra ngoài.
- Có thể quay mắt và đầu về bên tay chân liệt hay về đối bên với tay chân bị liệt.
- Mất cân đối ở mặt như nhân trung lệch về bên lành, má bên liệt phập phồng theo nhịp thở, kích thích đau góc hàm hai bên nếu còn đáp ứng thì chỉ mép bên lành nhếch lên còn bên liệt vẫn giữ nguyên đó là dấu Pierre -Marie- Foix.
- Kích thích đau ở tay chân hai bên thì bên liêt hầu như không phản ứng hay phản ứng yếu hơn bên đối diện.
- Phản xạ da bụng, da bìu giảm hay mất bên liệt, có thể có dấu Babinski(+) bên liệt.
IV. CHẨN ÐOÁN ÐỊNH KHU
1. Tổn thương võ não
Liệt tay chân mặt cùng bên. Có thể có rối loạn cảm giác nữa người bên liệt, thất ngôn kiểu Broca khi tổn thương bán cầu ưu thế (bán cầu đối diện với tay thuận), động kinh, bán manh đồng danh hay mất thực dụng, mất nhận biết sơ đồ cơ thể, không biết tay chân bị liệt.
2. Tổn thương bao trong
Liệt tay chân mặt cùng bên ,nặng và tỷ lệ, đơn thuần vận động. Nếu tổn thương lan rộng vào trong sẽ có triệu chứng của đồi thị như rối loạn cảm giác chủ quan nữa người bên liệt kèm tăng cảm giác đau còn ra ngoài gây vận động bất thường như run, múa giật, múa vờn nửa người.
3. Tổn thương thân não
3.1.Tổn thương cuống não: Gây hội chứng Weber (liệt dây III bên tổn thương và liệt nửa người bên đối diện.
3.2. Tổn thương cầu não:Gây liệt dây VI, VII ngoại biên bên tổn thương và liệt tay chân bên đối diện gọi là hội chứng Millard- Gübler. Có thể gây hội chứng Foville là liệt chức năng liếc ngang về bên tổn thương kèm liệt tay chân bên đối diện.
3.3. Tổn thương hành tủy: Thường gây hội chứng Babinski- Nageotte là có hội chứng tiểu não, Claude Bernard -Horner và liệt màn hầu lưỡi bên tổn thương và liệt kèm rối loạn cảm giác tay chân bên đối diện.
4. Tổn thương tủy cổ cao ( trên C4)
Liệt tay chân cùng bên với bên tổn thương và không có liệt các dây thần kinh sọ não.
V. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ LIỆT: Trên lâm sàng bảng phân loại mức độ liệt sau được sử dụng rộng rãi:
+ Độ I (liệt nhẹ, bại): giảm sức cơ nhưng bệnh nhân vẫn còn vận động chủ động được chân tay, bệnh nhân vẫn còn đi lại được.
+ Độ II (liệt vừa): bệnh nhân không đi lại được, không thực hiện hoàn chỉnh động tác được, còn nâng được tay chân lên khỏi mặt giường.
+ Độ III (liệt nặng): bệnh nhân không nâng được tay lên khỏi mặt giường, nhưng tỳ tay chân xuống giường còn co duỗi được.
+ Độ IV (liệt rất nặng): bệnh nhân không co duỗi được chi nữa, nhưng còn thấy có biểu hiện co cơ khi bệnh nhân gắng sức.
+ Độ V: hoàn toàn không có co cơ khi BN cố gắng vận động chủ động.
VI. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Dựa trên bệnh sử, diễn tiến bệnh và các xét nghiệm trong lâm sàng thần kinh, nhất là các phương pháp hình ảnh học. Một số nguyên nhân thường gặp là:
1. Liệt nửa người xuất hiện đột ngột
1.1. Tai biến mạch máu não
- Tai biến mạch máu não còn gọi là bệnh cảnh đột quỵ, thường xảy ra đột ngột, diễn tiến nhanh với các triệu chứng thần kinh như hôn mê, yếu liệt nửa người, rối loạn cảm giác. Những dấu hiệu thần kinh tương ứng với các vùng não do mạch máu cung cấp máu: Nhồi máu não, xuất huyết trong não.
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não sẽ thấy hình ảnh khối máu tụ tăng tỷ trọng trong nhu mô não, xung quanh đó là phù não và đè đẩy chèn ép các tổ chức kế cận; ngoài ra có thể thấy hình ảnh máu đọng ở các khe rãnh ở đáy sọ và hình ảnh máu tràn vào các não thất.
1.2. Chấn thương sọ não có thể gây đụng dập não, các khối máu tụ, phù não...
- Biểu hiện lâm sàng có liệt nửa người (đôi khi chỉ có các thiếu sót vận động) kèm theo giãn đồng tử.
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm cản quang sẽ thấy hình khối tăng tỷ trọng hình thấu kính hai mặt lồi nằm giữa xương sọ và màng cứng. Ðây là một cấp cứu phẫu thuật thần kinh.
1.3. Các nguyên nhân khác
- Viêm tắc tĩnh mạch não: Viêm tắc tĩnh mạch não thường xuất hiện ở những cơ địa bị bệnh hệ thống, sau đẻ, rối loạn đông máu...Các biểu hiện lâm sàng là đau đầu dai dẳng có thể xuất hiện trước hoặc đi kèm theo liệt. Liệt nửa người có thể kèm theo các triệu chứng khác như động kinh, tăng áp lực nội sọ và liệt có thể đối bên.
- Co thắt động mạch não sau xuất huyết dưới nhện: Biểu hiện lâm sàng bằng một hội chứng màng não xảy ra đột ngột, thường không có sốt. Chọc dò dịch não tuỷ thấy có máu không đông, đều ở cả 3 ống. Trong vòng 3 tuần đầu còn có thể xuất hiện thêm liệt nửa người, triệu chứng liệt diễn biến rất nhanh kèm theo biểu hiện ý thức của bệnh nhân xấu đi.
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Liệt nửa người thường xuất hiện đột ngột trên một bệnh nhân có biểu hiện sốt kéo dài. Nghe tim có tiếng thổi và các biểu hiện bệnh lý khác ở tim. Có thể thấy các tổn thương phối hợp khác ở da như mụn mủ, loét nhiễm trùng...Siêu âm tim có hình ảnh viêm nội tâm mạc. Cấy máu dương tính.
2. Liệt nửa người xuất hiện từ từ
2.1. Khối u não
Ðặc điểm của liệt nửa người trong u não là liệt nửa người tiến triển tăng dần kèm theo hội chứng tăng áp lực trong sọ. Có thể có biểu hiện động kinh. Liệt nửa người hình thành chậm tiến triển tăng dần trong nhiều ngày, nhiều tháng thường là các khối u lành tính như u màng não, u tế bào hình sao, u thần kinh đệm ít nhánh...
2.2. Viêm não.
- Bệnh nhân thường có hội chứng nhiễm trùng và các triệu chứng tổn thương não như rối loạn ý thức ở nhiều mức độ khác nhau, động kinh, rối loạn trương lực cơ nặng dẫn đến các tư thế co cứng hoặc xoắn vặn quá mức. Liệt nửa người xuất hiện rõ dần, thường biểu hiện cả ở hai bên. Trong giai đoạn đầu có thể có các dấu hiệu của một hội chứng màng não.
- Chụp cắt lớp vi tính não thấy các ổ giảm tỷ trọng rải rác kèm theo biểu hiện phù não.