Trang Chính
PHÁT ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
I.Tiêu chuẩn chẩn đoán: Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ARA 1987 (American Rheumatism Association):
1. Cứng khớp buổi sáng >1giờ.
2. Viêm khớp / Sưng phần mềm ở ít nhất 3 nhóm khớp trong số 14 nhóm khớp: khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, bàn ngón chân hai bên.
3. Viêm các khớp ở tay: ngón gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay.
4. Đối xứng. Riêng các khớp liên đốt gần, khớp bàn ngón tay, bàn ngón chân thì viêm khớp không cần có tính đối xứng.
5. Nốt thấp: ở mặt duỗi các khớp hoặc ở vùng quanh khớp.
6. Tăng nồng độ yếu tố dạng thấp trong huyết thanh.
7. Xquang: hình ảnh mất vôi hình dải hoặc xói mòn hoặc khuyết xương ở bàn tay, bàn chân, hẹp khe khớp, dính khớp.
Chẩn đoán xác định: khi có ≥ 4 tiêu chuẩn, từ tiêu chuẩn 1 đến tiêu chuẩn 3 kéo dài hơn 6 tuần.
Tiêu chuẩn ARA 1987 có độ nhạy 91-94% và độ đặc hiệu 89% ở những bệnh nhân VKDT đã tiến triển. Ở giai đoạn bệnh mới khởi phát, độ nhạy dao động từ 40-90% và độ đặc hiệu từ 50-90%.
II- ĐIỀU TRỊ:
1- Nguyên tắc chung:
A- Bệnh VKDT cần được theo dõi và điều trị bởi các bác sỹ chuyên khoa khớp.
B- Cần điều trị bệnh VKDT theo cách tốt nhất có thể được và quyết định điều trị cần được thống nhất giữa bệnh nhân và bác sỹ điều trị.
C- Việc điều trị bệnh VKDT tốn kém về mặt chi phí chăm sóc y tế và giá thành thuốc.
2- Điều trị triệu chứng: bao gồm các thuốc giảm đau và kháng viêm không steroid và glucocorticoid. Các thuốc này không có tác dụng bảo vệ cấu trúc của khớp.
A- Thuốc giảm đau: tùy mức độ đau của bệnh nhân mà chọn thuốc phù hợp
- Paracetamol: liều từ 1,5 - 3g/ngày, chia từ 3 - 4 lần/ngày.
- Tramadol( giảm đau, hạ sốt, kháng viêm Nonsteroide)
B- Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs):
- Các NSAIDs có tác dụng như nhau, đáp ứng thay đổi tùy bệnh nhân. Cần lưu ý các tác dụng phụ trên đường tiêu hoá và chức năng thận.
- Các NSAIDs ức chế COX-2 không dùng trên bệnh nhân có tiền căn bệnh cơ tim thiếu máu và tai biến mạch máu não. Nguy cơ mắc các biến chứng tim mạch cũng xảy ra với các NSAIDs cổ điển nếu dùng kéo dài.
- Thận trọng khi dùng ở những bệnh nhân lớn tuổi vì độc tính của thuốc trên hệ tiêu hoá, thận và tim mạch.
- Không dùng chung với thuốc kháng vitamin K.
C- Glucocorticoid: chỉ dùng prednisolone hoặc methylprednisolone.
Liều trung bình: Prednisone từ 0,5 – 1 mg/kg/ngày.
- Điều trị với glucocorticoid gây tăng các nguy cơ vữa xơ động mạch, loãng xương, suy tuyến thượng thận, teo cơ, tăng nguy cơ biến chứng trên đường tiêu hoá trên khi dùng phối hợp với NSAIDs. Bản thân bệnh nhân mắc bệnh VKDT đã có sẵn nguy cơ mắc bệnh loãng xương và bệnh tim mạch. Vì vậy, cần chú ý tầm soát và quản lý thích hợp khi mắc các bệnh này.
- Không có một quy trình chung khi cần giảm liều glucocorticoid cũng như việc cai thuốc là rất khó khăn. Vì vậy, cần chỉ định sử dụng thuốc đường toàn thân trong thời gian ngắn nhất và ở liều thấp nhất có thể mà bệnh nhân đáp ứng được.
- Chỉ định chích corticoid tại khớp khi còn 1-2 khớp không đáp ứng với điều trị.
3- Điều trị căn bản:
A- DMARDs cổ điển: thường bắt đầu có tác dụng sau 8-12 tuần.
- Methotrexate 2,5 mg: là thuốc được lựa chọn đầu tay. Liều dùng tối đa là 0,3 mg/kg. Liều trung bình: 10 mg uống 1 lần/ tuần. Acid folic có thể dùng kèm theo với liều tương đương để làm giảm tác dụng phụ của thuốc. Cần tuân thủ nghiêm ngặt lộ trình theo dõi đáp ứng lâm sàng cũng như tác dụng phụ của thuốc, đặc biệt trên hệ huyết học, thận, hô hấp, tiêu hoá và nguy cơ nhiễm trùng.
- Leflunomide: liều dùng 100mg/ngày x 3 ngày, sau đó giảm còn 20 mg/ ngày.
- Sulfasalazine 500 mg: 1g x 2 lần/ngày.( chống nhiễm khuẩn và ký sinh trùng)
- Hydroxychloroquin 400 mg 1v x2 lần/ngày.
B- DMARDS sinh học: Hiện nay ở Việt Nam chỉ mới lưu hành 3 DMARDs sinh học sau:
- ETANERCEPT (Enbrel): 25 mg x 2 lần/tuần pha tiêm dưới da trong 12 tuần.
- ABATACEPT (Mabthera): truyền tĩnh mạch 1 000mg 1 lần tuần x 2 tuần. Đánh giá lại sau 6 tháng – 1 năm trước khi quyết định điều trị nhắc lại.
- TOCILIZUMAB (Actemra): 8 mg/kg, truyền tĩnh mạch 1 lần/ tháng. Điều trị liên tục từ 6-12 tháng tùy đáp ứng của bệnh nhân.
I.Tiêu chuẩn chẩn đoán: Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ARA 1987 (American Rheumatism Association):
1. Cứng khớp buổi sáng >1giờ.
2. Viêm khớp / Sưng phần mềm ở ít nhất 3 nhóm khớp trong số 14 nhóm khớp: khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, bàn ngón chân hai bên.
3. Viêm các khớp ở tay: ngón gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay.
4. Đối xứng. Riêng các khớp liên đốt gần, khớp bàn ngón tay, bàn ngón chân thì viêm khớp không cần có tính đối xứng.
5. Nốt thấp: ở mặt duỗi các khớp hoặc ở vùng quanh khớp.
6. Tăng nồng độ yếu tố dạng thấp trong huyết thanh.
7. Xquang: hình ảnh mất vôi hình dải hoặc xói mòn hoặc khuyết xương ở bàn tay, bàn chân, hẹp khe khớp, dính khớp.
Chẩn đoán xác định: khi có ≥ 4 tiêu chuẩn, từ tiêu chuẩn 1 đến tiêu chuẩn 3 kéo dài hơn 6 tuần.
Tiêu chuẩn ARA 1987 có độ nhạy 91-94% và độ đặc hiệu 89% ở những bệnh nhân VKDT đã tiến triển. Ở giai đoạn bệnh mới khởi phát, độ nhạy dao động từ 40-90% và độ đặc hiệu từ 50-90%.
II- ĐIỀU TRỊ:
1- Nguyên tắc chung:
A- Bệnh VKDT cần được theo dõi và điều trị bởi các bác sỹ chuyên khoa khớp.
B- Cần điều trị bệnh VKDT theo cách tốt nhất có thể được và quyết định điều trị cần được thống nhất giữa bệnh nhân và bác sỹ điều trị.
C- Việc điều trị bệnh VKDT tốn kém về mặt chi phí chăm sóc y tế và giá thành thuốc.
2- Điều trị triệu chứng: bao gồm các thuốc giảm đau và kháng viêm không steroid và glucocorticoid. Các thuốc này không có tác dụng bảo vệ cấu trúc của khớp.
A- Thuốc giảm đau: tùy mức độ đau của bệnh nhân mà chọn thuốc phù hợp
- Paracetamol: liều từ 1,5 - 3g/ngày, chia từ 3 - 4 lần/ngày.
- Tramadol( giảm đau, hạ sốt, kháng viêm Nonsteroide)
B- Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs):
- Các NSAIDs có tác dụng như nhau, đáp ứng thay đổi tùy bệnh nhân. Cần lưu ý các tác dụng phụ trên đường tiêu hoá và chức năng thận.
- Các NSAIDs ức chế COX-2 không dùng trên bệnh nhân có tiền căn bệnh cơ tim thiếu máu và tai biến mạch máu não. Nguy cơ mắc các biến chứng tim mạch cũng xảy ra với các NSAIDs cổ điển nếu dùng kéo dài.
- Thận trọng khi dùng ở những bệnh nhân lớn tuổi vì độc tính của thuốc trên hệ tiêu hoá, thận và tim mạch.
- Không dùng chung với thuốc kháng vitamin K.
C- Glucocorticoid: chỉ dùng prednisolone hoặc methylprednisolone.
Liều trung bình: Prednisone từ 0,5 – 1 mg/kg/ngày.
- Điều trị với glucocorticoid gây tăng các nguy cơ vữa xơ động mạch, loãng xương, suy tuyến thượng thận, teo cơ, tăng nguy cơ biến chứng trên đường tiêu hoá trên khi dùng phối hợp với NSAIDs. Bản thân bệnh nhân mắc bệnh VKDT đã có sẵn nguy cơ mắc bệnh loãng xương và bệnh tim mạch. Vì vậy, cần chú ý tầm soát và quản lý thích hợp khi mắc các bệnh này.
- Không có một quy trình chung khi cần giảm liều glucocorticoid cũng như việc cai thuốc là rất khó khăn. Vì vậy, cần chỉ định sử dụng thuốc đường toàn thân trong thời gian ngắn nhất và ở liều thấp nhất có thể mà bệnh nhân đáp ứng được.
- Chỉ định chích corticoid tại khớp khi còn 1-2 khớp không đáp ứng với điều trị.
3- Điều trị căn bản:
A- DMARDs cổ điển: thường bắt đầu có tác dụng sau 8-12 tuần.
- Methotrexate 2,5 mg: là thuốc được lựa chọn đầu tay. Liều dùng tối đa là 0,3 mg/kg. Liều trung bình: 10 mg uống 1 lần/ tuần. Acid folic có thể dùng kèm theo với liều tương đương để làm giảm tác dụng phụ của thuốc. Cần tuân thủ nghiêm ngặt lộ trình theo dõi đáp ứng lâm sàng cũng như tác dụng phụ của thuốc, đặc biệt trên hệ huyết học, thận, hô hấp, tiêu hoá và nguy cơ nhiễm trùng.
- Leflunomide: liều dùng 100mg/ngày x 3 ngày, sau đó giảm còn 20 mg/ ngày.
- Sulfasalazine 500 mg: 1g x 2 lần/ngày.( chống nhiễm khuẩn và ký sinh trùng)
- Hydroxychloroquin 400 mg 1v x2 lần/ngày.
B- DMARDS sinh học: Hiện nay ở Việt Nam chỉ mới lưu hành 3 DMARDs sinh học sau:
- ETANERCEPT (Enbrel): 25 mg x 2 lần/tuần pha tiêm dưới da trong 12 tuần.
- ABATACEPT (Mabthera): truyền tĩnh mạch 1 000mg 1 lần tuần x 2 tuần. Đánh giá lại sau 6 tháng – 1 năm trước khi quyết định điều trị nhắc lại.
- TOCILIZUMAB (Actemra): 8 mg/kg, truyền tĩnh mạch 1 lần/ tháng. Điều trị liên tục từ 6-12 tháng tùy đáp ứng của bệnh nhân.