Trang ChínhBỆNH THƯ¬ƠNG HÀN
I. ĐỊNH NGHĨA:
Thư¬ơng hàn là một bệnh truyền nhiễm cấp tính, lây bằng đường tiêu hoá, do trực khuẩn Salmonella (S. typhi và S. paratyphi A, B) gây nên. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc toàn thân, kèm theo tổn thư¬ơng bệnh lý đặc hiệu tại đường tiêu hoá.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Triệu chứng lâm sàng:
1.1. Thể thông thường điển hình:
a. Thời kỳ nung bệnh:
Trung bình 7-15 ngày, có thể thay đổi từ 3-60 ngày. Thường không có triệu chứng.
b. Thời kỳ khởi phát:
Thư¬ờng diễn biến từ từ trong 1 tuần với các triệu chứng:
- Sốt: Nhiệt độ tăng dần, thường có gai rét lúc đầu, ít khi có rét run. Đến ngày thứ 7 của bệnh nhiệt độ tăng cao đến 39-41C.
- Nhức đầu, mệt mỏi, ăn ngủ kém, ù tai, nghễnh ngãng.
c. Thời kỳ toàn phát: Kéo dài 2 tuần.
- Sốt: Là triệu chứng quan trọng và hằng định nhất. Sốt cao liên tục 39-40C, sốt hình cao nguyên. Sốt nóng là chủ yếu.
- Nhiễm độc thần kinh:
Là triệu chứng nổi bật, biểu hiện bằng nhức đầu, mất ngủ, ác mộng, ù tai, nói ngọng, tay run bắt chuồn chuồn. Điển hình là trạng thái typhos (bệnh nhân nằm bất động, vẻ mặt vô cảm thờ ơ tuy vẫn nhận biết các kích thích từ môi trường xung quanh, mắt nhìn đờ đẫn). Nặng hơn BN li bì, mê sảng, hôn mê thư¬ờng ít gặp.
- Đào ban (hay hồng ban): Là các ban dát nhỏ 2-3 mm, mầu hồng, vị trí mọc thư¬ờng ở bụng, ngực, mạn sườn. Số lượng ban ít khoảng chục nốt, xuất hiện trong khoảng từ ngày thứ 7 - 12 của bệnh (với phó thư¬ơng hàn thường nhiều hơn và mọc muộn hơn).
- Tiêu hoá:
+ Hình ảnh “l¬ưỡi quay”: lưỡi khô, rìa lư¬ỡi đỏ, giữa l¬ưỡi phủ một lớp rêu màu trắng hoặc xám.
+ Đi ngoài phân lỏng sệt, màu vàng nâu, rất khắm, khoảng 5-6 lần/ngày.
+ Bụng chướng, đau nhẹ lan toả vùng hố chậu phải. Dấu hiệu Padalka (gõ đục hố chậu phải) dư¬ơng tính, óc ách hố chậu phải dương tính.
+ Gan, lách to dưới bờ s¬ờn 1-3 cm, mật độ mềm.
- Tim mạch:
+ Mạch chậm tư¬ơng đối so với nhiệt độ( mạch và nhiệt độ phân ly).
+ Tiếng tim mờ, huyết áp thấp.
- Hô hấp: Có thể gặp viêm phế quản, viêm phổi.
d. Thời kỳ lui bệnh: Thường 1 tuần.
Nhiệt độ dao động mạnh rồi xuống từ từ. Bệnh nhân đỡ mệt, ăn ngủ khá hơn, hết rối loạn tiêu hoá. Bệnh hồi phục dần.
1.2. Thể không điển hình:
Ngày nay do việc sử dụng KS và vaccin rộng rãi. Bệnh cảnh lâm sàng không còn điển hình nh¬ư đã mô tả. Các triệu chứng chủ yếu còn hay gặp và có giá trị chẩn đoán là:
- Sốt kéo dài
- BC bình thường hoặc giảm
- Rối loạn tiêu hoá
- Gan, lách to...
2. Xét nghiệm:
- Công thức máu: Bạch cầu bình thư¬ờng hoặc giảm, bạch cầu đa nhân trung tính (N) giảm, bạch cầu ái toan (E) giảm hoặc mất. Hồng cầu và tốc độ lắng máu ít thay đổi.
- Phản ứng Widal Là phản ứng ngư¬ng kết đặc hiệu giữa kháng nguyên-kháng thể, tuy vậy vẫn có dương tính giả và âm tính giả, nên phản ứng chỉ có giá trị nhất định. Phản ứng dùng kháng nguyên của 3 chủng: S. typhi, S. paratyphi A và B, xét nghiệm làm 2 lần, lần 1: cuối tuần 1, lần 2 cách lần 1: 7-14 ngày. Kết quả (+) khi hiệu giá kháng thể lần 2 tăng gấp 4 lần so với lần 1. Nếu chỉ làm 1 lần thì độ pha loãng hiệu giá kháng thể (với ng¬ười chư¬a tiêm phòng) TO 1/100, TH 1/200. Với người đã tiêm phòng thì TO 1/200, TH 1/400.
III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
1. Nhiễm khuẩn huyết Gram âm:
Hai bệnh cùng có các triệu chứng: Sốt kéo dài rối loạn tiêu hoá, gan lách to. Nh¬ưng trong nhiễm khuẩn huyết thư¬ờng sốt có nhiều cơn rét run, nhiệt độ dao động mạnh, mạch nhanh, hồng cầu giảm rõ. Nếu có ban thư¬ờng ban dát - sẩn dạng sởi. Có ổ tiên phát và thứ phát. Yếu tố quyết định để chẩn đoán phân biệt là cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh.
2. Sốt rét tiên phát:
Cũng có triệu chứng sốt kéo dài, gan lách to. Nhưng trong sốt rét tiên phát thường lúc đầu sốt liên tục như¬ng sau dần dần vào cơn sốt rét điển hình. Xét nghiệm hồng cầu giảm rõ, có ký sinh trùng sốt rét trong máu. Dịch tễ: Bệnh nhân ở vùng sốt rét lư¬u hành.
VI. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị diệt mầm bệnh
- Điều trị triệu chứng
- Nâng cao sức đề kháng
2. Điều trị nguyên nhân:
- Chloramphenicol là kháng sinh đầu tiên đ¬ược Wood ward dùng để điều trị thương hàn từ 1948. Kháng sinh đã làm thay đổi diễn biến lâm sàng và tiên lượng bệnh. Liều dùng 0,03-0,05g/kg/ngày dùng liên tục đến khi hết sốt 10 ngày.Tác dụng phụ là gây ức chế tuỷ xương, giảm bạch cầu. Do đó khi số lượng bạch cầu 3000/mm3 thì không dùng hoặc chuyển thuốc khác. Trong những năm gần đây ở nư¬ớc ta và thế giới đã có nhiều thông báo trực khuẩn thương hàn đã kháng với kháng sinh này.
- Ampicillin, Amoxicillin: Liều dùng: 50-80mg/kg/ngày dùng liên tục đến khi hết sốt 10 ngày.
- Cotrimoxazol: Liều 40-60 mg/kg/ngày.
- Hiện nay một số thuốc mới thuộc nhóm Cephalosposin thế hệ 3 và Fluoroquinolon đ¬ược dựa vào điều trị thương hàn, nhất là ở những nơi có tỷ lệ kháng cao với Chloramphenicol và một số thuốc cổ điển khác. Thuốc đã mang lại kết qủa tốt: Cắt sốt nhanh, ít tái phát và ít tác dụng phụ.
+ Cefotaxim (Claforan): 2-3 g/ngày 5-7 ngày.
+ Ofloxacin (Oflocet): 200 mg 2 viên/ngày 5- 7ngày.
+ Ciprofloxacin (Ciprobay): 500 - 1000 mg/ngày 5- 7ngày v.v..
3. Điều trị theo cơ chế bệnh sinh:
- Bù nước điện giải
- Trợ tim mạch
- An thần
- Sinh tố
- Dinh dưỡng: Chế độ ăn lỏng, mềm, đủ chất dinh dư¬ỡng.
4. Điều trị biến chứng:
- Khi có biến chứng ngừng hoặc giảm liều Chlorocid, chuyển kháng sinh nhóm mới.
- Dùng Corticoid khi có choáng nội độc tố.
- Xuất huyết tiêu hoá: Bất động, chườm lạnh, thuốc cầm máu, truyền máu tươi.
- Thủng ruột: Chống sốc, điều trị ngoại khoa
I. ĐỊNH NGHĨA:
Thư¬ơng hàn là một bệnh truyền nhiễm cấp tính, lây bằng đường tiêu hoá, do trực khuẩn Salmonella (S. typhi và S. paratyphi A, B) gây nên. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc toàn thân, kèm theo tổn thư¬ơng bệnh lý đặc hiệu tại đường tiêu hoá.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Triệu chứng lâm sàng:
1.1. Thể thông thường điển hình:
a. Thời kỳ nung bệnh:
Trung bình 7-15 ngày, có thể thay đổi từ 3-60 ngày. Thường không có triệu chứng.
b. Thời kỳ khởi phát:
Thư¬ờng diễn biến từ từ trong 1 tuần với các triệu chứng:
- Sốt: Nhiệt độ tăng dần, thường có gai rét lúc đầu, ít khi có rét run. Đến ngày thứ 7 của bệnh nhiệt độ tăng cao đến 39-41C.
- Nhức đầu, mệt mỏi, ăn ngủ kém, ù tai, nghễnh ngãng.
c. Thời kỳ toàn phát: Kéo dài 2 tuần.
- Sốt: Là triệu chứng quan trọng và hằng định nhất. Sốt cao liên tục 39-40C, sốt hình cao nguyên. Sốt nóng là chủ yếu.
- Nhiễm độc thần kinh:
Là triệu chứng nổi bật, biểu hiện bằng nhức đầu, mất ngủ, ác mộng, ù tai, nói ngọng, tay run bắt chuồn chuồn. Điển hình là trạng thái typhos (bệnh nhân nằm bất động, vẻ mặt vô cảm thờ ơ tuy vẫn nhận biết các kích thích từ môi trường xung quanh, mắt nhìn đờ đẫn). Nặng hơn BN li bì, mê sảng, hôn mê thư¬ờng ít gặp.
- Đào ban (hay hồng ban): Là các ban dát nhỏ 2-3 mm, mầu hồng, vị trí mọc thư¬ờng ở bụng, ngực, mạn sườn. Số lượng ban ít khoảng chục nốt, xuất hiện trong khoảng từ ngày thứ 7 - 12 của bệnh (với phó thư¬ơng hàn thường nhiều hơn và mọc muộn hơn).
- Tiêu hoá:
+ Hình ảnh “l¬ưỡi quay”: lưỡi khô, rìa lư¬ỡi đỏ, giữa l¬ưỡi phủ một lớp rêu màu trắng hoặc xám.
+ Đi ngoài phân lỏng sệt, màu vàng nâu, rất khắm, khoảng 5-6 lần/ngày.
+ Bụng chướng, đau nhẹ lan toả vùng hố chậu phải. Dấu hiệu Padalka (gõ đục hố chậu phải) dư¬ơng tính, óc ách hố chậu phải dương tính.
+ Gan, lách to dưới bờ s¬ờn 1-3 cm, mật độ mềm.
- Tim mạch:
+ Mạch chậm tư¬ơng đối so với nhiệt độ( mạch và nhiệt độ phân ly).
+ Tiếng tim mờ, huyết áp thấp.
- Hô hấp: Có thể gặp viêm phế quản, viêm phổi.
d. Thời kỳ lui bệnh: Thường 1 tuần.
Nhiệt độ dao động mạnh rồi xuống từ từ. Bệnh nhân đỡ mệt, ăn ngủ khá hơn, hết rối loạn tiêu hoá. Bệnh hồi phục dần.
1.2. Thể không điển hình:
Ngày nay do việc sử dụng KS và vaccin rộng rãi. Bệnh cảnh lâm sàng không còn điển hình nh¬ư đã mô tả. Các triệu chứng chủ yếu còn hay gặp và có giá trị chẩn đoán là:
- Sốt kéo dài
- BC bình thường hoặc giảm
- Rối loạn tiêu hoá
- Gan, lách to...
2. Xét nghiệm:
- Công thức máu: Bạch cầu bình thư¬ờng hoặc giảm, bạch cầu đa nhân trung tính (N) giảm, bạch cầu ái toan (E) giảm hoặc mất. Hồng cầu và tốc độ lắng máu ít thay đổi.
- Phản ứng Widal Là phản ứng ngư¬ng kết đặc hiệu giữa kháng nguyên-kháng thể, tuy vậy vẫn có dương tính giả và âm tính giả, nên phản ứng chỉ có giá trị nhất định. Phản ứng dùng kháng nguyên của 3 chủng: S. typhi, S. paratyphi A và B, xét nghiệm làm 2 lần, lần 1: cuối tuần 1, lần 2 cách lần 1: 7-14 ngày. Kết quả (+) khi hiệu giá kháng thể lần 2 tăng gấp 4 lần so với lần 1. Nếu chỉ làm 1 lần thì độ pha loãng hiệu giá kháng thể (với ng¬ười chư¬a tiêm phòng) TO 1/100, TH 1/200. Với người đã tiêm phòng thì TO 1/200, TH 1/400.
III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
1. Nhiễm khuẩn huyết Gram âm:
Hai bệnh cùng có các triệu chứng: Sốt kéo dài rối loạn tiêu hoá, gan lách to. Nh¬ưng trong nhiễm khuẩn huyết thư¬ờng sốt có nhiều cơn rét run, nhiệt độ dao động mạnh, mạch nhanh, hồng cầu giảm rõ. Nếu có ban thư¬ờng ban dát - sẩn dạng sởi. Có ổ tiên phát và thứ phát. Yếu tố quyết định để chẩn đoán phân biệt là cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh.
2. Sốt rét tiên phát:
Cũng có triệu chứng sốt kéo dài, gan lách to. Nhưng trong sốt rét tiên phát thường lúc đầu sốt liên tục như¬ng sau dần dần vào cơn sốt rét điển hình. Xét nghiệm hồng cầu giảm rõ, có ký sinh trùng sốt rét trong máu. Dịch tễ: Bệnh nhân ở vùng sốt rét lư¬u hành.
VI. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị diệt mầm bệnh
- Điều trị triệu chứng
- Nâng cao sức đề kháng
2. Điều trị nguyên nhân:
- Chloramphenicol là kháng sinh đầu tiên đ¬ược Wood ward dùng để điều trị thương hàn từ 1948. Kháng sinh đã làm thay đổi diễn biến lâm sàng và tiên lượng bệnh. Liều dùng 0,03-0,05g/kg/ngày dùng liên tục đến khi hết sốt 10 ngày.Tác dụng phụ là gây ức chế tuỷ xương, giảm bạch cầu. Do đó khi số lượng bạch cầu 3000/mm3 thì không dùng hoặc chuyển thuốc khác. Trong những năm gần đây ở nư¬ớc ta và thế giới đã có nhiều thông báo trực khuẩn thương hàn đã kháng với kháng sinh này.
- Ampicillin, Amoxicillin: Liều dùng: 50-80mg/kg/ngày dùng liên tục đến khi hết sốt 10 ngày.
- Cotrimoxazol: Liều 40-60 mg/kg/ngày.
- Hiện nay một số thuốc mới thuộc nhóm Cephalosposin thế hệ 3 và Fluoroquinolon đ¬ược dựa vào điều trị thương hàn, nhất là ở những nơi có tỷ lệ kháng cao với Chloramphenicol và một số thuốc cổ điển khác. Thuốc đã mang lại kết qủa tốt: Cắt sốt nhanh, ít tái phát và ít tác dụng phụ.
+ Cefotaxim (Claforan): 2-3 g/ngày 5-7 ngày.
+ Ofloxacin (Oflocet): 200 mg 2 viên/ngày 5- 7ngày.
+ Ciprofloxacin (Ciprobay): 500 - 1000 mg/ngày 5- 7ngày v.v..
3. Điều trị theo cơ chế bệnh sinh:
- Bù nước điện giải
- Trợ tim mạch
- An thần
- Sinh tố
- Dinh dưỡng: Chế độ ăn lỏng, mềm, đủ chất dinh dư¬ỡng.
4. Điều trị biến chứng:
- Khi có biến chứng ngừng hoặc giảm liều Chlorocid, chuyển kháng sinh nhóm mới.
- Dùng Corticoid khi có choáng nội độc tố.
- Xuất huyết tiêu hoá: Bất động, chườm lạnh, thuốc cầm máu, truyền máu tươi.
- Thủng ruột: Chống sốc, điều trị ngoại khoa