Trang Chính
Hội chứng thắt lưng - hông gồm có hai hội chứng thành phần là hội chứng cột sống và hội chứng dây rễ thần kinh. Khám lâm sàng hội chứng thắt lưng-hông nhằm mục đích phát hiện các triệu chứng cuả các hội chứng trên.
1. Khám hội chứng cột sống.
1.1. Nhận xét hình dáng cột sống:
+ Cột sống của bệnh nhân có bị lệch, bị vẹo (scoliose) về bên phải hay bên trái không?
+ Cong sinh lý (ưỡn thắt lưng) có bình thường không hay bị giảm, mất hoặc bị đảo ngược.
1.2. Đánh giá trương lực cơ cạnh sống:
Quan sát từ phía sau xem khối cơ cạnh sống hai bên có cân đối không, sau đó nắn xem trương lực hai khối cơ đó có đều nhau không, nếu không đều thì trương lực cơ bên nào tăng.
1.3. Tìm điểm đau cột sống:
ấn hoặc gõ trên mỏm gai các đốt sống để tìm điểm đau cột sống (đốt sống bị tổn thương sẽ đau hơn các đốt sống khác).
1.4. Khám khả năng vận động cột sống:
Kiểm tra các chức năng vận động của cột sống (cúi, ngửa, nghiêng và xoay).
+ Cúi:
- Khoảng cách ngón tay - đất: cho bệnh nhân đứng thẳng sau đó yêu cầu bệnh nhân cúi tối đa, chân thẳng, hai tay giơ thẳng ra trước (hướng xuống đất) sau đó đo khoảng cách từ giữa ngón tay giữa của bệnh nhân tới mặt đất. Nhìn chung, người có cột sống khoẻ mạnh khi cúi thì khoảng cách ngón tay - đất thường bằng không (đầu ngón tay giữa chạm được xuống đất), hoặc là một số âm. Bệnh nhân thoát vị đĩa đệm có kích thích rễ thì ngón tay không thể chạm được xuống đất.
- Chỉ số Schober: Đầu tiên cho bệnh nhân đứng thẳng, thầy thuốc xác định mỏm gai của đốt S1 và đánh dấu lại (điểm P1). Từ điểm này đo lên trên 10cm (đo lần một) và đánh dấu tiếp điểm thứ 2 (P2), như vậy điểm P và P2 cách nhau 10 cm. Sau đó cho bệnh nhân cúi tối đa, hai chân duỗi thẳng tại khớp gối. Thầy thuốc đo lại khoảng cách giữa hai điểm P1 và P2 (ở tư thế cúi của bệnh nhân), ví dụ đo lần hai được 14 cm.
Số đo lần 1
Chỉ số Schober = -----------------
Số đo lần 2
Người bình thường ở tuổi thanh niên có chỉ số Schober khoảng từ 14/10 đến 15/10. ở các bệnh nhân có hội chứng thắt lưng hông chỉ số này giảm.
+ Ưỡn cột sống thắt lưng: dùng thước đo độ cong của cột sống thắt lưng, độ ưỡn thắt lưng ở người bình thường là 18mm, khi ưỡn tối đa là 30mm.
+ Xoay và nghiêng cột sống: dùng thước đo độ xoay và nghiêng, bình thường cột sống nghiêng được 29 -31o về hai bên và xoay được từ 30 - 32o.
2. Khám hội chứng rễ thần kinh.
2.1. Các dấu hiêụ căng rễ:
+ Điểm đau cạnh sống:
- Cách khám: bệnh nhân nằm hoặc đứng, tư thế thoải mái. Thầy thuốc ấn trên đường cạnh sống (cách trục cột sống khoảng 2cm về hai phía phải và trái) ngang mức điểm giữa khoảng cách liên gai. Các rễ thần kinh bị tổn thương sẽ có cảm giác đau khi thầy thuốc thăm khám tại các điểm tương ứng.
- Cách gọi tên: một điểm đau cạnh sống được gọi tên theo đốt sống trên, đốt sống dưới và bên cơ thể tương ứng (phải hoặc trái), ví dụ điểm đau cạnh sống L4 – L5 bên trái (+).
+ Dấu hiệu chuông bấm:
- Cách khám:
. Bệnh nhân nằm hoặc đứng, tư thế thoải mái.
. Thầy thuốc ấn trên các điểm như khi khám tìm điểm đau cạnh sống.
- Dấu hiệu chuông bấm dương tính khi bệnh nhân có cảm giác đau lan dọc theo đường đi của dây thần kinh hông to cùng bên xuống dưới chân.
- Cách gọi tên và ghi trong bệnh án như gọi tên điểm đau cạnh sống. Ví dụ dấu hiệu chuông bấm (+) tại L4 – L5 bên trái.
+ Dấu hiệu Lasègue:
- Cách khám:
. Tư thế bệnh nhân năm ngửa, hai chân duỗi thẳng, tư thế thoải mái.
. Thầy thuốc dùng một tay của mình cầm cổ chân, tay còn lại đặt ở đầu gối bệnh nhân giữ cho chân thẳng và thao tác khám theo hai thì:
Thì 1: nâng cao chân bệnh nhân (luôn ở tư thế duỗi thẳng) lên khỏi mặt giường (hướng tới 90o), tới khi bệnh nhân kêu đau, căng dọc mặt sau chân thì dừng lại. Xác định góc giữa chân bệnh nhân và mặt giường (ví dụ nâng chân tới 45o thì bệnh nhân kêu đau thì góc Lasègue là 45o).
Thì 2: giữ nguyên góc đó (theo ví dụ trên là 45o) và gấp chân bệnh nhân lại tại khớp gối. Bệnh nhân không còn đau dọc mặt sau chân nữa. Khám lần lượt hai chân của bệnh nhân.
- Cách đánh giá kết quả: người bình thường có góc Lasègue 900.
Dấu hiệu Lasègue dương tính phải biểu hiện đồng thời 2 yếu tố:
Thì 1: bệnh nhân thấy đau khi chân chưa vuông góc với mặt giường.
Thì 2: khi gấp chân lại bệnh nhân thấy hết đau.
- Dấu hiệu Lasègue chéo: khi thao tác khám tìm dấu hiệu Lasègue bên lành chân bên bị bệnh đau tăng.
+ Hệ thống các điểm Valleix: đây là những điểm mà dây thần kinh hông to đi qua và gồm có:
- Điểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển.
- Điểm giữa nếp lằn mông.
- Điểm giữa mặt sau đùi.
- Điểm giữa nếp kheo chân.
Khi khám thầy thuốc dùng ngón tay ấn lên các điểm trên. Trường hợp dây thần kinh hông to bị tổn thương, bệnh nhân thấy đau chói tại các điểm đó khi thăm khám.
+ Dấu hiệu Neri:
- Cách khám: bệnh nhân đứng thẳng, sau đó cúi gập người, hai tay giơ ra trước (hướng cho tay chạm xuống đất), hai gối giữ thẳng thẳng.
- Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân thấy đau dọc chân bị bệnh và chân bên đó co lại tại khớp gối.
+ Dấu hiệu Déjerine: khi ho, hắt hơi bệnh nhân thấy đau tăng vùng thắt lưng.
+ Dấu hiệu Siccar:
- Cách khám:
. Bệnh nhân nằm ngửa thoải mái, hai chân duỗi thẳng.
. Thầy thuốc thao tác khám (như kiểm tra dấu hiệu Lasègue thì 1), nâng chân bệnh nhân lên khỏi mặt giừơng, khi bệnh nhân thấy đau thì dừng lại và gấp bàn chân bên đó về phía mu.
- Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân thấy đau tăng dọc mặt sau chân đang được khám.
+ Dấu hiệu Bonnet:
- Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duõi thẳng tư thế thoải mái.
- Thầy thuốc gấp cẳng chân bệnh nhân vào đùi và gấp đùi vào bụng.
- Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân thấy đau sau đùi và vùng mông bên được khám.
+ Dấu hiệu Wassermann:
- Bệnh nhân nằm sấp, hai chân duỗi thẳng, tư thế thoải mái.
- Thầy thuốc nâng đùi bệnh nhân khỏi mặt giường từ từ và nhẹ nhàng.
- Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân thấy đau, căng ở mặt trước đùi. Nghiệm pháp Wassermann dương tính trong tổn thương dây thần kinh đùi.
2.2. Tổn thương chức năng các rễ thần kinh:
+ Rối loạn vận động: khám chức năng vận động các nhóm cơ đích do các rễ thần kinh của đám rối thắt lưng cùng phân bố. Trong hội chứng thắt lưng hông lưu ý khám chức năng vận động của rễ L5 và rễ S1 vì hai rễ này rất hay bị tổn thương trong thoát vị đĩa đệm.
+ Rễ L5: chi phối vận động cho nhóm cơ chày trước, chức năng gấp bàn chân và gấp ngón 1, 2 về phía mu.
Cách khám: kiểm tra sức cơ gấp bàn chân và gấp ngón 1 – 2 về phía mu ở cả hai bên. Cho bệnh nhân đứng trên gót chân. Khi có tổn thương L5, bệnh nhân rất khó hoặc không đứng được trên gót chân bên tổn thương.
- Rễ S1: chi phối vận động cho cơ dép (sau cẳng chân), chức năng duỗi bàn chân.
Cách khám: kiểm tra sức cơ duỗi bàn chân, cho bệnh nhân đứng trên mũi bàn chân. Nếu có tổn thương rễ S1 bệnh nhân rất khó hoặc không đứng được trên mũi bàn chân bên tổn thương.
+ Rối loạn cảm giác: kiểm tra chức năng cảm giác của các rễ thần kinh thắt lưng cùng. Sơ đồ phân bố cảm giác của các rễ thần kinh thắt lưng cùng, trong đó quan trọng trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm là các rễ L4, L5 và rễ S1.
+ Rối loạn phản xạ: kiểm tra chức năng phản xạ của các rễ thần kinh, đáng lưu ý là các phản xạ sau:
- Phản xạ da đùi –bìu: rễ L1, L2.
- Phản xạ gân cơ tứ đầu đùi: rễ L3, L4.
- Phản xạ gân gót: rễ S1.
+ Rối loạn thần kinh thực vật – dinh dưỡng: kiểm tra chức năng điều hoà nhiệt độ, tình trạng tiết mồ hôi và vận mạch dinh dưỡng...của các dải da. Xem có teo cơ không, nếu có thì teo cơ nào từ đó suy ra rễ thần kinh bị tổn thương.
1. Khám hội chứng cột sống.
1.1. Nhận xét hình dáng cột sống:
+ Cột sống của bệnh nhân có bị lệch, bị vẹo (scoliose) về bên phải hay bên trái không?
+ Cong sinh lý (ưỡn thắt lưng) có bình thường không hay bị giảm, mất hoặc bị đảo ngược.
1.2. Đánh giá trương lực cơ cạnh sống:
Quan sát từ phía sau xem khối cơ cạnh sống hai bên có cân đối không, sau đó nắn xem trương lực hai khối cơ đó có đều nhau không, nếu không đều thì trương lực cơ bên nào tăng.
1.3. Tìm điểm đau cột sống:
ấn hoặc gõ trên mỏm gai các đốt sống để tìm điểm đau cột sống (đốt sống bị tổn thương sẽ đau hơn các đốt sống khác).
1.4. Khám khả năng vận động cột sống:
Kiểm tra các chức năng vận động của cột sống (cúi, ngửa, nghiêng và xoay).
+ Cúi:
- Khoảng cách ngón tay - đất: cho bệnh nhân đứng thẳng sau đó yêu cầu bệnh nhân cúi tối đa, chân thẳng, hai tay giơ thẳng ra trước (hướng xuống đất) sau đó đo khoảng cách từ giữa ngón tay giữa của bệnh nhân tới mặt đất. Nhìn chung, người có cột sống khoẻ mạnh khi cúi thì khoảng cách ngón tay - đất thường bằng không (đầu ngón tay giữa chạm được xuống đất), hoặc là một số âm. Bệnh nhân thoát vị đĩa đệm có kích thích rễ thì ngón tay không thể chạm được xuống đất.
- Chỉ số Schober: Đầu tiên cho bệnh nhân đứng thẳng, thầy thuốc xác định mỏm gai của đốt S1 và đánh dấu lại (điểm P1). Từ điểm này đo lên trên 10cm (đo lần một) và đánh dấu tiếp điểm thứ 2 (P2), như vậy điểm P và P2 cách nhau 10 cm. Sau đó cho bệnh nhân cúi tối đa, hai chân duỗi thẳng tại khớp gối. Thầy thuốc đo lại khoảng cách giữa hai điểm P1 và P2 (ở tư thế cúi của bệnh nhân), ví dụ đo lần hai được 14 cm.
Số đo lần 1
Chỉ số Schober = -----------------
Số đo lần 2
Người bình thường ở tuổi thanh niên có chỉ số Schober khoảng từ 14/10 đến 15/10. ở các bệnh nhân có hội chứng thắt lưng hông chỉ số này giảm.
+ Ưỡn cột sống thắt lưng: dùng thước đo độ cong của cột sống thắt lưng, độ ưỡn thắt lưng ở người bình thường là 18mm, khi ưỡn tối đa là 30mm.
+ Xoay và nghiêng cột sống: dùng thước đo độ xoay và nghiêng, bình thường cột sống nghiêng được 29 -31o về hai bên và xoay được từ 30 - 32o.
2. Khám hội chứng rễ thần kinh.
2.1. Các dấu hiêụ căng rễ:
+ Điểm đau cạnh sống:
- Cách khám: bệnh nhân nằm hoặc đứng, tư thế thoải mái. Thầy thuốc ấn trên đường cạnh sống (cách trục cột sống khoảng 2cm về hai phía phải và trái) ngang mức điểm giữa khoảng cách liên gai. Các rễ thần kinh bị tổn thương sẽ có cảm giác đau khi thầy thuốc thăm khám tại các điểm tương ứng.
- Cách gọi tên: một điểm đau cạnh sống được gọi tên theo đốt sống trên, đốt sống dưới và bên cơ thể tương ứng (phải hoặc trái), ví dụ điểm đau cạnh sống L4 – L5 bên trái (+).
+ Dấu hiệu chuông bấm:
- Cách khám:
. Bệnh nhân nằm hoặc đứng, tư thế thoải mái.
. Thầy thuốc ấn trên các điểm như khi khám tìm điểm đau cạnh sống.
- Dấu hiệu chuông bấm dương tính khi bệnh nhân có cảm giác đau lan dọc theo đường đi của dây thần kinh hông to cùng bên xuống dưới chân.
- Cách gọi tên và ghi trong bệnh án như gọi tên điểm đau cạnh sống. Ví dụ dấu hiệu chuông bấm (+) tại L4 – L5 bên trái.
+ Dấu hiệu Lasègue:
- Cách khám:
. Tư thế bệnh nhân năm ngửa, hai chân duỗi thẳng, tư thế thoải mái.
. Thầy thuốc dùng một tay của mình cầm cổ chân, tay còn lại đặt ở đầu gối bệnh nhân giữ cho chân thẳng và thao tác khám theo hai thì:
Thì 1: nâng cao chân bệnh nhân (luôn ở tư thế duỗi thẳng) lên khỏi mặt giường (hướng tới 90o), tới khi bệnh nhân kêu đau, căng dọc mặt sau chân thì dừng lại. Xác định góc giữa chân bệnh nhân và mặt giường (ví dụ nâng chân tới 45o thì bệnh nhân kêu đau thì góc Lasègue là 45o).
Thì 2: giữ nguyên góc đó (theo ví dụ trên là 45o) và gấp chân bệnh nhân lại tại khớp gối. Bệnh nhân không còn đau dọc mặt sau chân nữa. Khám lần lượt hai chân của bệnh nhân.
- Cách đánh giá kết quả: người bình thường có góc Lasègue 900.
Dấu hiệu Lasègue dương tính phải biểu hiện đồng thời 2 yếu tố:
Thì 1: bệnh nhân thấy đau khi chân chưa vuông góc với mặt giường.
Thì 2: khi gấp chân lại bệnh nhân thấy hết đau.
- Dấu hiệu Lasègue chéo: khi thao tác khám tìm dấu hiệu Lasègue bên lành chân bên bị bệnh đau tăng.
+ Hệ thống các điểm Valleix: đây là những điểm mà dây thần kinh hông to đi qua và gồm có:
- Điểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển.
- Điểm giữa nếp lằn mông.
- Điểm giữa mặt sau đùi.
- Điểm giữa nếp kheo chân.
Khi khám thầy thuốc dùng ngón tay ấn lên các điểm trên. Trường hợp dây thần kinh hông to bị tổn thương, bệnh nhân thấy đau chói tại các điểm đó khi thăm khám.
+ Dấu hiệu Neri:
- Cách khám: bệnh nhân đứng thẳng, sau đó cúi gập người, hai tay giơ ra trước (hướng cho tay chạm xuống đất), hai gối giữ thẳng thẳng.
- Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân thấy đau dọc chân bị bệnh và chân bên đó co lại tại khớp gối.
+ Dấu hiệu Déjerine: khi ho, hắt hơi bệnh nhân thấy đau tăng vùng thắt lưng.
+ Dấu hiệu Siccar:
- Cách khám:
. Bệnh nhân nằm ngửa thoải mái, hai chân duỗi thẳng.
. Thầy thuốc thao tác khám (như kiểm tra dấu hiệu Lasègue thì 1), nâng chân bệnh nhân lên khỏi mặt giừơng, khi bệnh nhân thấy đau thì dừng lại và gấp bàn chân bên đó về phía mu.
- Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân thấy đau tăng dọc mặt sau chân đang được khám.
+ Dấu hiệu Bonnet:
- Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duõi thẳng tư thế thoải mái.
- Thầy thuốc gấp cẳng chân bệnh nhân vào đùi và gấp đùi vào bụng.
- Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân thấy đau sau đùi và vùng mông bên được khám.
+ Dấu hiệu Wassermann:
- Bệnh nhân nằm sấp, hai chân duỗi thẳng, tư thế thoải mái.
- Thầy thuốc nâng đùi bệnh nhân khỏi mặt giường từ từ và nhẹ nhàng.
- Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân thấy đau, căng ở mặt trước đùi. Nghiệm pháp Wassermann dương tính trong tổn thương dây thần kinh đùi.
2.2. Tổn thương chức năng các rễ thần kinh:
+ Rối loạn vận động: khám chức năng vận động các nhóm cơ đích do các rễ thần kinh của đám rối thắt lưng cùng phân bố. Trong hội chứng thắt lưng hông lưu ý khám chức năng vận động của rễ L5 và rễ S1 vì hai rễ này rất hay bị tổn thương trong thoát vị đĩa đệm.
+ Rễ L5: chi phối vận động cho nhóm cơ chày trước, chức năng gấp bàn chân và gấp ngón 1, 2 về phía mu.
Cách khám: kiểm tra sức cơ gấp bàn chân và gấp ngón 1 – 2 về phía mu ở cả hai bên. Cho bệnh nhân đứng trên gót chân. Khi có tổn thương L5, bệnh nhân rất khó hoặc không đứng được trên gót chân bên tổn thương.
- Rễ S1: chi phối vận động cho cơ dép (sau cẳng chân), chức năng duỗi bàn chân.
Cách khám: kiểm tra sức cơ duỗi bàn chân, cho bệnh nhân đứng trên mũi bàn chân. Nếu có tổn thương rễ S1 bệnh nhân rất khó hoặc không đứng được trên mũi bàn chân bên tổn thương.
+ Rối loạn cảm giác: kiểm tra chức năng cảm giác của các rễ thần kinh thắt lưng cùng. Sơ đồ phân bố cảm giác của các rễ thần kinh thắt lưng cùng, trong đó quan trọng trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm là các rễ L4, L5 và rễ S1.
+ Rối loạn phản xạ: kiểm tra chức năng phản xạ của các rễ thần kinh, đáng lưu ý là các phản xạ sau:
- Phản xạ da đùi –bìu: rễ L1, L2.
- Phản xạ gân cơ tứ đầu đùi: rễ L3, L4.
- Phản xạ gân gót: rễ S1.
+ Rối loạn thần kinh thực vật – dinh dưỡng: kiểm tra chức năng điều hoà nhiệt độ, tình trạng tiết mồ hôi và vận mạch dinh dưỡng...của các dải da. Xem có teo cơ không, nếu có thì teo cơ nào từ đó suy ra rễ thần kinh bị tổn thương.